Compressão do Nervo Interósseo Posterior

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A síndrome compressiva do nervo interósseo posterior pode ser confundida com a epicondilite lateral. Essa compressão nervosa causa principalmente dor na porção lateral do cotovelo que piora com a supinação forçada e não aprsenta em geral positivos os testes característicos da epicondilite lateral. Seu diagnóstico é difícil e muitas vezes os exames auxiliares causam confusão, visto que o único exame que pode aparecer a lesão em 50% dos casos é a eletroneuromiografia dinâmica. Em casos mais avançados pode haver comprometimento da musculatura extensora do punho e dedos.

É também conhecida como ?tennis elbow resistente? pois em muitos casos é tratado como epicondilite lateral refratária inclusive ao tratamento cirúrgico.

O tratamento pode consistir em medicação específica e fisioterapia, na falha do tratamento a liberação do nervo interósseo posterior na região de compressão é indicada.

Para aumento da acurácia com filtro dos microtremores e aumento da imagem em mais de 20x com manutenção da sensação visual em 3D o robô cirúrgico pode ser usado na cirurgia.

As principais regiões de compressão são tecido fibroso capsular anterior á cabeça radial(arcada fibrosa), artérias recorrentes radiais, arcada de Frose ( ou arcada do supinador ) e fáscia dos extensores dos dedos.

A liberação cirúrgica é o tratamento de escolha e deve abordar todas as possíveis áreas de compressão, sendo o tratamento de minha escolha em casos refratários ao tratamento conservador.

Compressão do Nervo Ulnar / Síndrome do Túnel Cubital

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A síndrome compressiva do nervo ulnar é uma patologia comum.

Seu principal sintoma é o formigamento que pode ocorrer no 4º e 5º dedos do membro afetado e costuma piorar quando se flexiona o cotovelo.

A mão em garra e perda de massa muscular entre o 1o e 2o metacarpos pode ocorrer além de comprometimento de movimento finos da mão.

Muitas vezes a pessoa com essa patologia pode acordar com o formigamento durante a noite. Em uma pesquisa com lutadores de alto nível notamos que mais de 50% apresentavam algum grau de comprometimento do nervo ulnar.

Dentre as possíveis causas da síndrome compressiva do nervo ulnar encontramos a luxação anterior do nervo, tríceps saltitante, trauma direto, formação de fibrose cicatricial por estresse em valgo, neurite do ulnar por lesão parcial ou total do ligamento colateral medial do cotovelo (LCM), tumorações e idiopática.

No caso de atletas e em outras causas de lesão traumática do ligamento colateral medial a fibrose formada por essa lesão pode comprimir o nervo quando o cotovelo fica em flexão.

Em casos leves o paciente é orientado quanto a posicionamento do cotovelo e medicações para melhorar os sintomas.

Em casos moderados se for de origem inflamatória antiinflamatórios hormonais podem auxiliar juntamente com medicações neurotrópicas. 

Na falha do tratamento conservador dos casos acima mencionados ou em casos graves, o paciente pode necessitar da liberação ou transposição cirúrgica do nervo ulnar.

Temos utilizado a técnica endoscópica com auxílio do robô DaVinci® para a realização dessa cirurgia de forma minimamente invasiva com sucesso.

Lembrem-se que a utilização de qualquer medicação deve ter acompanhamento medico.

Apresentamos a técnica recentemente  a técnica robótica (2013) no congresso da Associação de Artroscopia da América do Norte e no periódico Arthroscopy.

Cotovelo do Lutador

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

Atendemos muitos lutadores com queixa de dor, falseio, diminuição da amplitude de movimento e lesões musculares no cotovelo e várias patologias em outras articulações como a luxação do ombro, SLAP, lesões meniscais e de ligamentos do joelho.

Nesse espaço iremos abordar essas lesões de forma que o atleta possa evitá-las ou reconhecê-las.

Muitos lutadores apresentam dor , falseio e diminuição da capacidade de flexão do cotovelo, mas esses déficits freqüentemente são deixados de lado por não serem, em geral, incapacitantes às atividades atléticas.

Alguns lutadores de Judô e de Jiu-Jitsu que atendemos não conseguiam mais aplicar o ippon-seoi-nague por esse déficit e tiveram que ser submetidos a artroscopia do cotovelo para retornarem às suas atividades no nível competitivo. Essa diminuição da amplitude de movimento e dor podem ser causados pela chave que hiperextende o cotovelo(o “arm-lock”ou “Juji-gatami”). Esse movimento feito de forma violenta ou sua repetição contínua pode causar uma cicatrização da cápsula dentro da articulação do cotovelo e lesão com cicatrização muscular na porção anterior do cotovelo. Essa é aquela dor que você sente após levar uma chave dessas.

Quando levamos uma chave em hiperextensão e há dor é aconselhável o uso de gelo por cerca de 15 minutos 4 vezes ao dia, ou a critério médico, e um antiinflamatório não hormonal, preferencialmente a base de indometacina ( nos pacientes que não tiverem úlcera ou hipersensibilidade a essa medicação). Se for muito dolorosa a lesão além dessas duas medidas deve ser imobilizado o cotovelo com uma órtese ou gesso.

Em uma pesquisa realizada por nós em atletas graduados, constatamos que aproximadamente a metade tinha deficiência na flexão em um dos cotovelos associada a chaves de braço.

Tente perceber essa lesão em você no espelho de casa.

Existe um sinal doloroso característico dessa lesão com a flexão forçada do cotovelo.

Se for incapacitante pode ser necessária artroscopia para limpeza das cicatrizações internas do cotovelo decorrentes do “arm-lock”. Se não for incapacitante pode-se prevenir sua progressão com as medidas citadas acima.

Instabilidade Póstero-Lateral-Rotatória do Cotovelo

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A instabilidade póstero-lateral-rotatória do cotovelo pode ocorrer em ocasiões onde há luxação do cotovelo pelo mecanismo de O?Driscoll, ou seja compressão valgo e supinação.

Em geral há uma cicatrização lateral que supre a lesão do ligamento colateral ulnar lateral.

Nos casos onde há instabilidade ou dor lateral persistente com história prévia de trauma com o mecanismo descrito acima e no exame físico apresenta manobra do “pivot shift” positiva há indicação cirúrgica.

Os exames de imagem podem não ajudar muito se o médico que lauda não estiver acostumado com esse tipo de lesão.

Lesões crônicas podem ser facilmente confundidas e tratadas como epicondilite lateral, ou cotovelo do tenista.

Já encontrei pacientes em tratamento crônico de epicondilite lateral que na verdade tinham a instabilidade póstero-lateral-rotatória do cotovelo crônica.

Em atletas, o retorno para esportes pode ocorrer de 6 a 9 meses após a cirurgia.

A reabilitação deve ser orientada por profissional habilitado.

O procedimento ciúrgico é indicado para o tratamento desse problema, com enxertia do palmar longo.

Lesão do Bíceps Distal

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

Lesão do Bíceps na altura do cotovelo trata-se de uma lesão de urgência tipicamente cirúrgica principalmente em atletas, trabalhadores braçais e pacientes de alta demanda funcional.

Os resultados cirúrgicos para a lesão do bíceps distal são excelentes com a dupla minivia de Mayo em casos com até 3 semanas. Com períodos maiores a cirurgia é um pouco mais complicada.

É uma lesão de mecanismo bem definido de aplicação de força de cerca de 400 Newtons( aproximadamente 40kgf) contra o cotovelo em flexão de cerca de 90º, posição de maior torque do bíceps.

A idade mais típica é a 4a ou 5a décadas de vida.

Nessa lesão ocorre desinserção do tendão do músculo bíceps(lesão do bíceps) de seu ponto de fixação na tuberosidade biceptal no rádio. Alguns atletas de lutas de contato (Muy-thay, Vale-tudo ou Karate Kyokushin) podem apresentar uma lesão diferente mais alta no tendão, mais rara e de tratamento mais complexo. Trata-se de uma lesão tipicamente cirúrgica principalmente em atletas, trabalhadores braçais e pacientes de alta demanda funcional.

A cirurgia pode ser deixada de lado em idosos e pessoas de baixa demanda funcional que aceitem a deformidade estética (sinal de Popeye).

O tendão sobe em direção cranial conferindo um aspecto estético em geral desagradável. As perdas funcionais são de cerca de 40 a 60% de perda de força para supinação e 20 a 30% de perda para flexão.

Agudamente dor e equimose(roxo) local podem aparecer, mas esses sinais e sintomas regridem rapidamente. As lesões do bíceps distal são consideradas urgências, devendo ser operadas o mais rápido possível devido à possível retração muscular. Prazos maiores que 15 dias de lesão podem requerer utilização de enxerto de tendão.

Existem 3 principais abordagens cirúrgicas:
Via anterior: é a técnica mais antiga e demanda grandes cicatrizes além da maior possibilidade de lesão nervosa.

Dupla via: apresenta acesso cirúrgico amplo e sua principal complicação é a sinostose rádio-ulnar proximal.

Mini dupla via: é nossa técnica de escolha por ser esteticamente excelente, apresentar mais segurança que a via anterior e com a mobilização PO adequada, apresenta baixíssimos índices de complicação. Em nossa experiência nenhuma sinostose rádio-ulnar foi detectada. Possivelmente esse baixo índice de complicações ocorre devido a nosso protocolo próprio de reabilitação desenvolvido pela fisioterapeuta Jesely e ao forte sistema de fixação criado pelo grupo da Mayo Clinic e seguido rigorosamente por nós.

Após 1 semana de gesso, em geral o paciente inicia as atividades passivas diárias apenas utilizando uma tipóia simples. Na segunda semana iniciam os exercícios com thera-band. Particularmente cremos que a fixação com âncora que alguns autores apresentaram é inferior aos pontos transósseos indicados pela Mayo Clinic.

Em ensaios com cadáver feitos por Ahmed em Nova York para fixação do ligamento colateral medial do cotovelo, o parafuso de interfência apresentou maior fixação, seguido pelo ponto transósseo e após a âncora como a opção de pior fixação. Cremos que no bíceps distal ocorra da mesma forma. No caso do bíceps, a pesar de haver uma fixação inicial mais forte com o parafuso de interferência, cremos que a adesão do tendão esteja mais comprometida pela menor área de contato biológico, devido à própria presença do parafuso.

A cicatrização é rápida e os métodos de endobotton ou o transósseo pela mini-duplavia de Mayo, por respeitarem melhor os aspectos biológicos, parecem ser os de melhor indicação na minha opinião. O índice de satisfação tem sido grande e não tivemos ainda perdas no pós-operatório. Gostaria de salientar que se trata de uma lesão de urgência e que no tratamento da lesão crônica, ao contrário da que ocorre em curto prazo, podem ser esperadas dismetrias musculares estéticas e déficit de supinação no pós-operatório.

Veja na parte de vídeos a cirurgia para reconstrução da lesão do bíceps distal.

Trabalhos científicos da lesão do bíceps distal

Lesão do Ligamento Colateral Medial do Cotovelo

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A lesão do ligamento colateral medial do cotovelo pode ocorrer em basicamente todas as ocasiões onde há luxação do cotovelo, pode haver lesão em pessoas submetidas a grande estresse em valgo, como ocorre em esportes de arremesso ou em lutas de contato.

Nem todas as lesões ligamentares do cotovelo são cirúrgicas.

A indicação cirúrgica depende da intensidade dos sintomas, da atividade esportiva e das lesões associadas.

No caso de fraturas, principalmente do coronóide e cabeça do rádio ou lesão do músculo tríceps a indicação cirúrgica é geralmente a regra.

Lesões crônicas podem evoluir com dor medial ou impacto póstero-medial do cotovelo com dor posterior durante movimento de arremesso e para pegar pesos.

Nos casos onde a cirurgia está indicada, atualmente a melhor técnica de reconstrução ligamentar é com enxerto de tendão do próprio paciente utilizando parafusos de interferência.

Estudos de Ahmad em Nova York mostraram resistência a tração quase 3 vezes maior com uso de parafusos de interferência comparando com qualquer outro método de fixação.

Outro ponto importante da cirurgia do ligamento colateral medial é o encontro do ponto isométrico.

A anteriorização do nervo ulnar também é um passo importante da cirurgia, visto que em estudos de Frank Jobe e de nosso grupo a não anteriorização tendeu a causar síndrome compressiva do nervo ulnar.

O retorno para esportes pode ocorrer de 6 a 9 meses após a cirurgia.

A reabilitação deve ser orientada por profissional habilitado.

Lesão do Tríceps

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A lesão do tríceps é relativamente rara mas vem ocorrendo mais freqüentemente nos últimos tempos devido principalmente ao uso abusivo de esteróides anabolizantes combinado com um treino muitas vezes inadequado.

Ocorre principalmente na flexão forçada do cotovelo contra a força do tríceps. A principal manifestação clínica é dor e perda da força de extensão do antebraço.

Muitas vezes a lesão é pequena e não necessita reparo cirúrgico, sendo necessário apenas um período de repouso relativo, uso de antiinflamatórios não hormonais. O retorno às atividades esportivas deve ser retardado por pelo menos 3 meses ou de acordo com a avaliação do médico responsável.

Se for necessária cirurgia, essa deve ser feita o quanto antes possível a fim de evitar-se a retração muscular, o que piora em muito a situação e faz-nos necessitar em alguns casos de enxerto de tendão. Quando a enxertia é necessária a escolha recai sobre o grácil e semitendíneo do joelho(os mesmos usados na cirurgia para ligamentocruzado anterior do joelho).

Durante a reabilitação o contato do ortopedista com o fisioterapeuta é importante para ver o exato momento do retorno do atleta ao esporte.

Luxação do Cotovelo

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A luxação do cotovelo pode ocorrer em vários movimentos dentro das lutas de contato. Os mais comuns são as chaves, principalmente o “arm-lock”. Nessa chave ocorre a hiperextensão do cotovelo com lesão dos músculos pronador redondo e braquial, ainda ocorre a lesão do ligamento colateral medial e da cápsula ligamentar anterior.

Nessa lesão o paciente não consegue movimentar o cotovelo e apresenta grande dor, inchaço e deformidade que podem dar a aparência de fratura. O atleta deve ter seu cotovelo imobilizado e procurar auxílio médico de modo urgente. No hospital o atleta deverá ser submetido a radiografias que evidenciarão a luxação. O médico então deverá realizar uma manobra para que cotovelo recomponha suas formas originais.

O cotovelo não deve ser tratado por profissionais não médicos devido à possibilidade de lesão vascular, neurológica e fraturas, inclusive durante a manobra de redução.

Após a redução, se não houver outras lesões, o atleta deverá ficar imobilizado com tala gessada por cerca de 3 semanas e após esse período em geral há uma cicatrização que impede a reluxação, mas a recuperação depende de características próprias de cada organismo. Muitas pessoas podem ficar com uma instabilidade em valgo residual que a longo prazo pode causar dor e formigamento no 40 e 50 dedos da mão devido ao estresse do nervo ulnar como coseqüência da lesão do ligamento colateral medial do cotovelo. Em geral as manifestações tardias são leves e não requerem intervenção cirúrgica.

Mesmo com a grande extensão de lesão o atleta consegue em cerca de um mês retornar às suas atividades.

Raras vezes é necessário cirurgia para a redução da luxação.

Os atletas podem ter luxação do cotovelo com as chaves americana, americana invertida e em quedas e o tratamento segue os mesmos princípios acima, apenas as áreas lesadas são diferentes. A americana pode lesar o ligamento colateral medial e o tríceps, a americana invertida lesa o ligamento colateral lateral e pode fraturar o processo coronóide do cotovelo e finalmente na queda ocorre luxação pelo mecanismo póstero-lateral-rotatório pela movimentação em valgo, supinação e compressão axial com o cotovelo semi-extendido lesando a banda ulnar do ligamento colateral lateral ( ligamento colateral ulnar lateral ), cápsula e finalmente ligamento colateral medial como descreve O’Driscoll e cols.

Todas essas leões dificilmente deixarão seqüelas desde que tratadas com urgência e acompanhadas por um profissional da área habilitado, falaremos de cada tipo específico de instabilidade em outros artigos.

Pseudoartrose

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A pseudoartrose é a formação de tecido fibrocicatricial na região onde deveria ocorrer a cicatrização e consolidação da fratura. Devido à mobilidade (estímulo mecânico) não há formação óssea, e pode haver até líquido sinovial na região formando uma falsa articulação.

Para a consolidação da fratura o osso necessita inicialmente de vitalidade dos tecidos(boa vascularização), ausência de agentes infecciosos(bactérias), contato ósseo, mediadores celulares(inflamatórios), pH adequado e ausência de estímulo mecânico (imobilidade do foco). Esses fatores norteiam a consolidação do osso e após isso a carga axial auxilia o aumento da densidade óssea e sua resistência pelo efeito piesoelétrico.

Quando ocorre a pseudoartrose(não consolidação da fratura) temos que entender o que a causou antes de tratar. Falha da estabilização da fratura• Perda de vitalidade dos tecidos• Infecção• Outros fatores• Com essa reposta o tratamento pode ser instituído com foco no real problema que causou a pseudoartrose. Em geral não é de tratamento simples mas se focado os resultados são animadores.

Rigidez do Cotovelo

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Cotovelo

A rigidez do cotovelo tem como principais causas a hipertrofia cápsulo-ligamentar , deformidades ósseas e presença de osteofitoses.

Quando o cotovelo não apresenta arco funcional, ou seja, menos que ângulo entre 30º a 130º sem melhora com tratamento fisioterápico por até 6 meses está indicada a cirurgia.

Em minha experiência a artroscopia é a técnica de escolha. O ganho médio do arco de movimento gira entre 40º e 50º e a agressão de pele é mínima.

A artroscopia do cotovelo é um procedimento muito específico e deve ser realizado por profissional especialista de cotovelo com treinamento para artroscopia dessa articulação.

Após a cirurgia o paciente pode ganhar arco de movimento durante até 6 a 9 meses. Para obter o melhor resultado a reabilitação é mandatória.

Em geral há ganhos em torno de 40º com a artroscopia do cotovelo.

A fisioterapia pode ser dolorosa mas é essencial após a cirurgia.

Nosso grupo tem apresentado em congressos de ortopedia e cirurgia de ombro e cotovelo uma das maiores estatísticas da américa-latina em tratamento artroscópico da rigidez do cotovelo com resultados favoráveis. Esse trabalho teve destaque e publicação inclusive na Arthroscopy e na Associação de Artroscopia da América do Norte.