Lesão do Nervo Acessório Espinhal

Publicado em: 24 de junho de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos, Lesões Ombro

O Nervo Acessóro espinhal é responsável pela inervação do músculo Trapézio. Sua origem na evolução remonta os músculos branquiais dos peixes. É inervado pelo XI par craniano, por isso mesmo tetraplégicos podem mover o ombro.

Divide-se em três porções porções superior, média e inferior.

o Trapézio Superior origina na região occipital e em vértebras cervicais altas. Sua inserção é na borda clavicular posterior, funcionando como elevador da cintura escapular.

O Trapézio Médio origina-se nas apófises espinhosas da 7ª vértebra cervical e das primeiras vértebras torácicas., insere-se na borda interna do acrômio e na borda posterior da espinha da escápula. É responsável pela retração da escápula.

Trapézio baixo tem origem nas apófises espinhosas das últimas vértebras torácicas, sua inserção fica na porção média da espinha da escápula. Sua função é a retração e depressão da escápula.

A hipotrofia do músculo trapézio pode causar grave dificuldade para elevar o membro superior além de 90° e dor. A escápula alada geralmente é observada na abdução, podendo estar menos evidente na elevação.

Entretanto, deve-se ter cuidado pois outras lesões neurológicas ou desbalanços podem causar discinesias e escápula alada. O músculo peitoral menor, trapézio, elevador da escápula, romboide menor e maior.

Seu tratamento depende da gravidade do acometimento indo desde o clínico até o cirúrgico.

A cirurga de tripla transferência muscular. pode usar Rombóide Menor, Elevador da Escápula e Grande Dorsal. Outras transferências do Rombóide Menor, Rombóide Maior e Elevador da Escápula podem também ser feitas.

Atualmente esse procedimento pela via robótica.

Lesão do Nervo Torácico Longo

Publicado em: 24 de junho de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos, Lesões Ombro

O Nervo Torácico longo é responsável pela inervação do músculo serrátil anterior tem sua origem nas laterais das costelas superiores e sua inserção por toda a borda medial da escápula. Sua função é a protração e rotação lateral ou externa da escápula, além de sua estabilização. O desbalanço mecânico causado pela insuficiência do músculo serrátil anterior pode levar a uma escápula alada com insuficiência mecânica da cintura escapular. Muitas vezes pode haver perda da estabildade dos movimentos do ombro secundária à lesão do nervo torácico longo causando grave discinesia escapular e restrição dos movimentos associada a dor.

Entretanto, deve-se ter cuidado pois outras lesões neurológicas ou desbalanços podem causar discinesias e escápula alada. O músculo peitoral menor, trapézio, elevador da escápula, romboide menor e maior.

A lesão ou insuficiência deste nervo pode necessitar desde tratamento clínico até o cirúrgico.

No tratamento cirúrgico, a transferência do tendão do músculo peitoral maior para a borda ânteroinferior da escápula é a melhor opção.

Escápula Alada e Discinesia Escapular

Publicado em: 12 de junho de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos, Lesões Ombro

A escápula alada é o resultado de desbalanço mecânico grave da cintura escapular.

A escápula alada pode ter muitas causas, sendo resultado de alterações musculares, hiper/hipotonia alterações neurológicas e deformidades. Algumas das formas mais evidentes da discinesia são decorrentes da lesão ou patologia do nervo torácico longo. Nessa lesão há comprometimento da estabilização contra o gradil costal e da rotação inferior da escápula, ficando evidente na manobra de flexão a 90º de elevação contra a parede. Outras lesões neurológicas como a lesão do nervo acessório espinhal, decorrente de esvaziamento cervical após retirada de tumor cervical, e a síndrome do desfiladeiro torácico podem causar escápula alada com grau menor de deformidade.

Quando decorrente de Síndromes compressivas do plexo braquial mesmo as discinesias mais leves podem ser fonte de dor e desconforto, principalmente na síndrome do desfiladeiro torácico e síndrome do peitoral menor.

Alongamentos, medicações neurotrópicas, RPG, fisioterapia, transferências musculares e liberações neurológicas são os tratamentos recomendados para a melhora dessas alterações. 

Para mais detalhes entre em contato 

11-41078997

Prof. Dr. José Carlos Garcia Jr.

Artroscopia para a Síndrome do Nervo Supraescapular

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

A síndrome compressiva do nervo supraescapular é uma patologia de difícil diagnóstico, exame físico e exames complementares podem ser de difícil interpretação.

Uma das principais causas da compressão do nervo supraescapular é a lesão irreparável do manguito rotador. Isso ocorre porque o músculo retrai e comprime o nervo na incisura escapular contra o ligamento transverso superior da escápula.

Dois tipos de intervenção cirúrgica podem auxiliar na melhora dos sintomas: o retensionamento parcial do manguito e a liberação do ligamento transverso superior da escápula.

Poucos centros no mundo fazem esse procedimento.

Recentemente publicamos nossa técnica própria de liberação do nervo supraescapular por artroscopia na revista Techniques in Shoulder and Elbow Surgery, Arthroscopy e RBO. Nossos resultados tem sido encorajadores pela melhora clínica efetiva da dor e pelo seu caráter minimamente invasivo.

A dor do ombro nas lesões irreparáveis do manguito podem ser efetivamente tratadas por esse procedimento associado ou não a outros procedimentos cirúrgicos artroscópicos.

Capítulo do Livro Telemicrosurgery: Síndromes compressivas

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

Capítulo escrito pelo Dr. José Carlos

José Carlos Garcia Jr, MD

Nerve Entrapment 

1. Introduction:

This chapter is designed to demonstrate the anatomical and functional causes of nerve entrapment in upper limb and its possible surgical treatments. The robotic, endoscopic and open treatment of nerve entrapment syndromes will be presented. The surgeon needs to understand and recognize the anatomicalconsiderations and variations in the common locations of nerve compressions.
Knowing these entrapment syndromes, the surgeon will be able to access the correct surgical site. Robotic assisted surgery is already available as a treatment for some of these conditions, and as the field develops, more robotic solutions will be available for these common problems.

2. General Considerations

Patients with nerve entrapment syndromes often have concomitant neurologic conditions, and surgeons caring for such patients must be aware of them.
Some factors that may affect compression syndromes include:
1- Fructose and sorbitol substances increase the intra-fascicular pressure
2- Hereditary neuropathies
3- Acquired and congenital abnormalities (elbow varus-valgus)
4- Muscle hypertrophy in athletes
5- Repeated trauma
6 – Peripheral fibers are more susceptible to compression
7 – More myelin increases susceptibility when there is compression
8 – If the nerve has more fibers, the nerve will be more fragile.
9 – If the nerve has more connective tissue, it has lower compression risk
10 – Fractures
11 – Dislocations
12 – Presence of tumors and cysts
13 – Any increase in pressure around the nerve may cause venous congestion and circulatory compromise, affecting the nerve

In addition, the practice of reconstructive surgery carries a risk of iatrogenic injury and entrapment syndromes to neighboring neurologic structures.
The knowledge of the most common sites for nerve lesion around the upper limb allows surgeons to better recognize these entities,asFamiliarity with the relevant neural anatomy will also help surgeons  to avoid potential neural injuries.
Sometimes entrapment syndromes may cause weakness and pain, and nerve lesions may result in sensory and motor loss.
Strength measurement is important in the neurologic evaluation of the patient, however sometimes it is possible to move structures using muscles with different innervation. The elbow, for example, can strongly flex with the action of the brachioradialis without having any function of the biceps and the brachialis. Some patients can abduct the shoulder through a full arc of motion by using either just the supraspinatus or the deltoid, in the face of complete paralysis of one or the other1.
Since different nerves may have the same root, diminished  radial nerve function should alert the examiner to look closely at axillary nerve function, because they are both derived from the same cord(posterior). Similarly, loss of median nerve function that also affects the musculocutaneous nerve strongly suggests the lesion is at the level of the lateral cord.
One needs to evaluate patients for other conditions causing motor impairment besides those of a neurologic etiology. Certainly, the surgeon needs to consider that an inability to externally rotate the arm might represent a neurologic lesion, a suprascapular nerve entrapment affecting the rotator cuff, a rotator cuff tear, or any combination thereof.
The surgeon must carefully evaluate the patient presenting with pain in the upper extremity from a cervical radiculopathy in the context of  motor weakness and sensory loss. In this situation, flexion and extension of the cervical spine or Spurling’s maneuver might reproduce or exacerbate the patient’s symptoms. Upper motor neuron lesions can also result in shoulder weakness. In these cases, the deep tendon reflexes may be hyperreflexic, pathologic reflexes may be present, and tone may be increased.
Referred pain should also be excluded during the clinical examination. Cardiac and other intrathoracic as well as intra-abdominal complaints may be manifested as upper limb pain.

3. Conservative Treatment
Conservative measures are sometimes effective and should be the first line treatment.
Stretching, global postural re-education, medications that stimulate the synthesis of the myelin sheath and the neuronal cell membrane, muscle relaxants, anti-depressives and corticosteroids may all be used.

4. Open Surgical treatment
Each part of the nerve has its own characteristics and knowledge of  anatomy and function should lead the surgeon locate the precise spot of nerve impingement.
If at surgical exploration the nerve appears intact but compressed by scar, neurolysis is indicated. If a neuroma in continuity is present, that does not conduct a nerve action potential2, resection of the neuroma and primary grafting should be considered. If a rupture or transection of the nerve is discovered, primary reapproximation or grafting are options.
The specific structures and symptoms related to each nerve entrapment will be addressed in the following:

4.1 Musculocutaneous Nerve
The lateral free margin of the biceps aponeurosis can exert a compression force  on the musculocutaneous nerve as the elbow extends. The nerve is caught between the biceps tendon and brachialis fascia causing pain in the lateral aspect of the forearm. This compression force can be markedly accentuated if the forearm is fully pronated.3
The neurolysis is accompanied by an excision of a triangular wedge of the biceps tendon overlying the nerve(fig.1).
4.2 Axillary Nerve
The quadrilateral space syndrome has been described as a potential cause of posterior shoulder pain resulting from compression of the axillary nerve within the quadrilateral space.
Fibrous bands 4 are one of the most commonly cited causes of compression of the contents of the quadrilateral space.
Surgical procedures include posterior exploration of the quadrilateral space and release of scar or fibrous bands to achieve decompression of the axillary nerve.5
4.3 Suprascapular Nerve
Suprascapular neuropathy can occur from a variety of causes, including:transverse scapular ligament anomalies,6 compression from adjacent ganglia,7 abnormal osseous morphology of the suprascapular notch,8,9 traction injury,10 repetitive or extreme shoulder motions, rotator cuff rupture,11,12 and trauma.13 Isolated nerve compression is a relatively rare phenomenon and, as such, is easily misdiagnosed.
The open approach to release of the structures that compress the nerve are is technically difficult to perform.14
4.4 Thoracic outlet syndrome
Thoracic outlet syndrome (TOS) is a generic name used to describe patients with neurovascular symptoms related to sites of compression of the brachial plexus or its accompanying vascular structures.15.
Predominantly neurological symptoms are involved in 92-95% of the cases, 16 and may arise in any of the following structures: anomalies of scalene muscle development or insertion (these include an enlarged scalenus anticus, enlarged scalenus medius, anomalous insertion of the muscles, overlapping insertion ofscalenus anticus and medius, or enlarged scalene tubercle), scalenus minimus, scalenus hipertrophy, cervical rib16, Sibson?s fascia, clavicle (usually the sequela of fractures), compression within the coracopectoral space (or pectoralis minor syndrome), syndrome median (compression of the axillary artery between the bundles of the brachial plexus), Langer’s syndrome (compression of the neurovascular bundle by an anomalous muscle, the axillar-pectoralis), iatrogenic, traumatic, positional, residual fibrous band from an incomplete cervical rib,   anomaly of the subclavius tendon or tubercle of insertion, an anomaly not clearly identifiable as a developmental variation, or the absence of a clearly evident abnormality.17
The patient usually presents with paresthesia or nonspecific pain upon direct neurologic stimulation, or with a secondary reduction of muscles strength and loss of precision in coordination (most commonly in the rotator cuff). These symptoms may be exacerbated by direct stimulation or in specific maneuvers.  18,19
The surgical treatment depends on the structures involved in the pathology. Resection of cervical rib, calvicular osteotomies and osteosynthesis for fractures or fracture sequelae, release of the pectoralis minor, scalenectomy(fig.2) and simple release are all surgical otions. Excellent and good results have been achieved in around 86% of these surgical procedures16.
4.5 Spinal Accessory Nerve
The diagnosis may be suspected by trapezius atrophy and winging of the scapula, but is often missed, resulting in delayed treatment.20 The nerve release may be performed to remove scar tissue and neuromas, and grafting may be necessary. If the nerve presents complete lesions another options appear to achieve most  satisfactory outcomes.
4.6 Long thoracic nerve
The causes of long thoracic nerve paralysis are diverse, ranging from acute or recurrent trauma to infections and surgical operations. In the majority of cases, the nerve lesion seems to be mechanical in origin.21-23
Spontaneous cases of entrapment at the scalenus medius may occur.24
Overexertion, including athletic activities and thoracic outlet syndrome may be other causes.
This nerve injury is usually manifested as winging of the scapula(fig.3).
Surgical options are available for treating injury to the long thoracic nerve in the early stages. Some have favored neurolysis of the nerve with decompression at the level of the scalenus medius.24 Another strategies is to perform neurotization (or nerve transfer) using one or two intercostal nerves, or the thoracodorsal nerve, or in late cases muscle transfer and scapula-thoracic fusion.25-27
4.7 Dorsal scapular nerve
Because the nerve is usually trapped as it exits the lower two-thirds of the scalenus medius, neck rotation or extension may reproduce or exacerbate symptoms. The entrapment is caused by either a hypertonic scalenus medius, abnormal insertion of the scalenus medius into the first rib, or mechanical friction on the nerve.
The surgical treatment may include scalenectomy and neurolysis.
4.8 Radial nerve
At the level of the lateral head of the triceps, the radial nerve may be compressed through the intermuscular septum28; however, the most common 4 structures that may compress the posterior interosseous nerve in the tunnel are the arcade of Frose, the sharp tendinous margin of the ECRB, the fibrous bands anterior to the radial head, and the radial recurrent vessels29. Other causes of nerve entrapment are: adhesions at the distal aspect of the of the distal humerus, muscular anomalies, vascular aberrations, bursae, ganglions30, fibrotic bands proximally within the midportion or at the distal end of the supinator muscle31, inflammatory thickening and adherence of the extensor carpi radialis brevis32 tendinous origin to the proximal edge of the supinator in its radial side33, thrombotic recurrent radial vessels, and thickened proliferated rheumatoid synovium from the radiocapitellar joint34,35.
The painful condition associated with compression of the posterior interosseous nerve, is known  as radial tunnel syndrome, or resistant tennis elbow. 36,37.
If the patient shows just motor manifestations, it is termedposterior interosseous syndrome.
The surgeon have to take special care in the region of the nerve division as well as the arcade of Frose, where the nerve spreads out branches(fig.4).
The surgical treatment is the neurolysis and the release of the structures associated to the compression.
4.9 Ulnar nerve
Common areas of compression are the arcade of Struthers, medial intermuscular septum, medial epicondyle, narrow cubital tunnel, arcade of Osbourn (fibroaponeurotic tissue connecting the humeral and ulnar heads of the flexor carpi ulnaris), and aponeurosis of the deep flexor and pronator teres; furthermore, during elbow flexion, traction forces on the ulnar nerve are major causes of increased intraneural pressure.38
The cubital tunnel changes from oval to flattened ellipse39, where flexion pressures within the tunnel may increase by seven times.40
For throwing athletes, the ulnar nerve compression can be enhanced since the pressures in the cubital tunnel increases up to six times over the resting position when the arm is placed in the cockiedthrowing postition.
In these the surgical options are neurolysis alone, neurolysis and anterior translocation of the ulnar nerve (subcutaneous or submuscle) or neurolysis, and epicondylectomy.
In other conditions such as hypertrophied medial head of triceps (such as occurs in body builders), in the presence of the snapping triceps, the tardy ulnar palsy (a condition caused by the valgus? elbow deformity and consequent nerve stretching) 41, hypermobility or subluxation of the nerve (congenital or due to previous trauma) the only surgical possibilities are epicondylectomy and anterior translocation of the ulnar nerve(subcutaneous or submuscular). An excision of a triangular wedge of the triceps tendon may be necessary.
For anconeus epitrochlearis this anomalous muscle release is also necessary to liberate the ulnar nerve.
In our opinion, the subcutaneous anterior translocation of the ulnar nerve is the safer and faster procedure in most occasions.
The ulnar nerve can also be compressed in Guyon?s canal in the wrist, between the pisiform bone and the hamate bone, under the pisohamate ligament. The treatment is ligament release and neurolysis.
4.10 Median Nerve
Carpal tunnel syndrome is the most common nerve entrapment syndrome of the median nerve, however several syndromes of more proximal entrapment have been described. These include entrapment at the ligament of Struthers, lacertus fibrosus42, heads of the pronator teres muscle, sublimis bridge of the flexor digitorum sublimis muscle, and of the anterior interosseous nerve 43. The surgeon must be cognizant of these, because such syndromes are rare and often confused with radiculopathy or carpal tunnel syndrome.
The pronator teres syndrome is often confused with carpal tunnel syndrome, and two conditions may occur simultaneously(double crush syndrome)28.
In cases of isolated motor symptoms, the anterior interosseous nerve syndrome (motor branch of the median nerve) is suspected44. This motor syndrome is seen as an isolated entity in a ratio of 1 to 40 with the pronator syndrome and these two conditions occasionally 45.
Because of the Martin Gruber nerve anastomosis  (present between the ulnar and median nerves or ulnar and anterior interosseous nerves) distal nerve entrapment syndromes can present with mixed symptoms.
Anatomic variations causing impingement include a reduplicate lacertus fibrosus, the Gantzer muscle, the palmaris profundus46, or flexor carpi radialis brevis46, vascular perforations, and tethers.
The release of the lacertus fibrosus, bridge of the flexor digitorum sublimis muscle, teres pronator(fig.5), carpal tunnel or anomalous structures are all surgical options.

5. Endoscopic treatment
Endoscopic treatment for nerve release has been used successfully in many nerve entrapment syndromes such as the carpal tunnel, suprascapular and cubital tunnel. Endoscopic release of the ulnar nerve requires advanced endoscopic skillsand the surgeon must believethat anterior translocation is unnecessary47.
The carpal tunnel endoscopic release is easy, fast and presents the advantages of a minimally invasive procedure48.
The suprascapular nerve release (fig.6) has a high rate successful outcomes, but demands a high level of arthroscopic/endoscopic expertise49,50.
Cadaveric studies have also reported of brachial plexus endoscopic exploration. For live patients, endoscopic decompression for pectoralis minor syndrome(fig.7) and anterior axilary nerve release(fig.8) have been reported.
A major limit of endoscopic treatment is the two-dimensional view (absence of depth perception) The instruments are also limited, and need to have 3 degrees of freedom in order to better access some nerve entrapments sites.
Future improvement of endoscopic devices may expand indications for endoscopic release of nerve entrapment.

6. Robotic Treatment

The robotic telesurgical system consists of a three-dimensional stereoscopic vision system with three robotic slave arms. The instruments have 3 degrees of freedom and are controlled by the surgeon from a console.  
If the surgeon has to perform a nerve graft  because neuroma, the tremor filtration is a very important advantage, allowing for robotic anastomosis of the nerve.
The techniques forusing endo-robotic (robotic endoscopic) surgery instead of open robotic surgery are still in development in cadaveric models. Our research suggests that in the near future, the surgeon will be able to decompress thoracic outlet syndrome, pronator teres syndrome, perform the anterior translocation of the ulnar nerve, as well as acubital tunnel release, all endorobotically. 
We have successfully started endo-robotic procedures using novel port locations in cadaveric models, but these procedures are still experimental at this time.
For thoracic outlet syndrome we used anesthetic block landmarks in order to establish the portals.
The first supraclavicular portal was made at the lateral border of the sternocleidomastoid muscle, approximately 5 cm above its point of insertion on the clavicle, and the second one just above the middle of the clavicle.
For further procedures we are still studying the best choice of portal locations.
At this time, we are using open robotic surgery for some procedures in live patients (fig.9, 10 and 11).
Some endorobotic procedures, such as suprascapular nerve release, require new tools and different optical angles(30º and 70º) in order to be feasible.  Some procedures, such as the carpal tunnel syndrome are already feasible(fig.12) 51, but the open and endoscopic techniques are faster and cheaper.
In the near future, we will be able to better choose between open/endoscopic and robotic/non robotic.

The robot is a great tool that can help the surgeon become more dextrous. 
Robotic assisted surgery allows performance of high dexterity operations with the help of robotic arms and improves technique due to tremor filtration, motion scaling, and ergonomics. The surgeon actually performs a better, more precise, and highly controlled surgical procedure under high magnification, which may result in an optimal surgical outcome.
Other advantages are assepsia,instead of antisepsia, and protection of the patient and the surgeon from possible accidents that can cause contagious diseases.
Options for augmented reality also exist. In the future, while the surgeon is performing the surgery, he may simultaneously be able to access 3D patient exams, consult a colleague who is also using a robot on line, and browse the internet for further information.
The sub-micron in-vivo histology with real-time functional imaging and diagnosis may help the surgeon in making decision for compressive syndromes secondary to tumors and rheumatic diseases. 
Specific antibodies and fluorescing markers will be helpful for recognizing structures we want to access and structures we want to avoid.
The principle problems of using the robotic surgery are surgery cost and the absence of tactile sensibility.
Many different tools need to be developed for future surgical procedures.
The absence of tactile sensibility is likely to be solved in the next generation of robots 52.
The anatomic characteristics of the pathologic process and the surgeon’s expertise and judgement in specific cases remain important in determining surgical approach (open vs endoscopic vs robotic).

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50. Garcia JC: Arthroscopic decompression of the suprascapular nerve:surgical technique. Tech Shoulder Elbow Surg 2009; 10:157-159.

51. Guldmann R, Pourtales MC Liverneaux P: Is possible to use robots for carpal tunnel release• J Orthop Sci 2010;15:430-433.

52. Garcia JC, Mantovani G, Gouzou S and Liverneaux P. Telerobotic anterior translocation of the ulnar nerve. J. Robotic Surg. 2011;(online first) http://www.springerlink.com/content/d054t4284kw81630

O livro apresenta o update do tratamento endoscópico robótico do nervo ulnar.

Compressão do Nervo Ulnar

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

A síndrome compressiva do nervo ulnar é uma patologia comum.
Seu principal sintoma é o formigamento que pode ocorrer no 4º e 5º dedos do membro afetado e costuma piorar quando se flexiona o cotovelo.

A mão em garra e perda de massa muscular entre o 1o e 2o metacarpos pode ocorrer além de comprometimento de movimento finos da mão.

Muitas vezes a pessoa com essa patologia pode acordar com o formigamento durante a noite. Em uma pesquisa com lutadores de alto nível notamos que mais de 50% apresentavam algum grau de comprometimento do nervo ulnar.

Dentre as possíveis causas da síndrome compressiva do nervo ulnar encontramos a luxação anterior do nervo, tríceps saltitante, trauma direto, formação de fibrose cicatricial por estresse em valgo, neurite do ulnar por lesão parcial ou total do ligamento colateral medial do cotovelo (LCM), anconeu epitroclear, “snapping triceps, tumorações e idiopática.

No caso de atletas e em outras causas de lesão traumática do ligamento colateral medial a fibrose formada por essa lesão pode comprimir o nervo quando o cotovelo fica em flexão.

Em casos leves o paciente é orientado quanto a posicionamento do cotovelo e medicações para melhorar os sintomas.

Em casos moderados se for de origem inflamatória antiinflamatórios hormonais podem auxiliar juntamente com medicações neurotrópicas.

Na falha do tratamento conservador dos casos acima mencionados ou em casos graves, o paciente pode necessitar da liberação ou transposição cirúrgica do nervo ulnar.

Temos utilizado a técnica endoscópica com auxílio do robô DaVinci® para a realização dessa cirurgia de forma minimamente invasiva com sucesso.

Lembrem-se que a utilização de qualquer medicação deve ter acompanhamento medico.

Compressão Nervo Interesso Posterior

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

A síndrome compressiva do nervo interósseo posterior pode ser confundida com a epicondilite lateral. Essa compressão nervosa causa principalmente dor na porção lateral do cotovelo que piora com a supinação forçada e não aprsenta em geral positivos os testes característicos da epicondilite lateral. Seu diagnóstico é difícil e muitas vezes os exames auxiliares causam confusão, visto que o único exame que pode aparecer a lesão em 50% dos casos é a eletroneuromiografia dinâmica. Em casos mais avançados pode haver comprometimento da musculatura extensora do punho e dedos.

É também conhecida como tennis elbow resistente, pois em muitos casos é tratado como epicondilite lateral refratária inclusive ao tratamento cirúrgico.

O tratamento pode consistir em medicação específica e fisioterapia, na falha do tratamento a liberação do nervo interósseo posterior na região de compressão é indicada.

Para aumento da acurácia com filtro dos microtremores e aumento da imagem em mais de 20x com manutenção da sensação visual em 3D o robô cirúrgico pode ser usado na cirurgia.

As principais regiões de compressão são tecido fibroso capsular anterior á cabeça radial(arcada fibrosa), artérias recorrentes radiais, arcada de Frose ( ou arcada do supinador ) e fáscia dos extensores dos dedos.

Síndrome do Pronador Redondo

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

A síndrome do pronador redondo é uma das síndromes compressivas que ocorrem logo abaixo do cotovelo na região do músculo pronador redondo.

Mesmo sendo nominada como sindrome do pronador não é apenas a compressão do nervo pelas cabeças umeral e ulnar desse músculo a causa dessa síndrome. Outras possíveis causas de compressão do nervo mediano nessa região são a persistência da artéria mediana, o lacerto fibroso do bíceps e a arcada dos flexores superficiais dos dedos.

Em geral é confundido com síndrome do túnel do carpo, inclusive no exame de eletroneuromiografia.

As diferenças são piora com movimetação da região de causa dos sintomas, tinel presente na região do pronador redondo, persistência durante o dia e o formigamento não apenas dos dedos indicador e médio mas da palma da mão também.

Estima-se que cerca de 5% dos diagnósticos da síndrome do túnel do carpo na verdade sejam síndromes do pronador redondo.

Em casos de recidiva do túnel do carpo oriento reavaliação e pensar na possibilidade dessa síndrome ou da síndrome do desfiladeiro torácico.

O tratamento geralmente é conservador com acupuntura, medicações, alongamentos e orientação do paciente.

Na falha do tratamento conservador a cirurgia pode ser realizada para liberação do nervo mediano e do nervointerósseo anterior.

Em minha experiência já encontrei músculos pronadores anômalos, hiperpressão do lacerto, compressão na arcada dos extensores superficiais dos dedos e um caso de persistência da artéria mediana. Esse último foi o mais complexo.

A cirurgia pode ser realizada com ajuda do robô cirúrgico que magnifica a imagem em 3D e da mais estabilidade por fitrar o microtremor da mão do cirurgião.

Oriento não apenas eletroneuromiografia mas artrotomografia com reconstruçao 3D como possibilidade de exames pré-operatórios.

Síndrome do Espaço Quadrangular

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

A síndrome do espaço quadrangular é a compressão do nervo axilar que ocorre nesse espaço.

O nervo axilar origina-se do cordão posterior do plexo braquial e corre abaixo do coracóide até penetrar no espaço quadrangular. Esse espaço em forma de quadrado na entrada do nervo axilar é delimitado na sua porção superior pelo músculo subescapular, lateral e medial por 2 origens do músculo tríceps(uma umeral e outra escapular, iniciando na porção inferior da glenóide) como limite inferior encontra-se o músculo redondo menor.

O nervo passa junto com a artéria por baixo da articulação glenoumeral do ombro e emerge na porção posterior do espaço quadrangular, há uma diferença pois essa emergência posterior do nervo axilar apresenta como teto o músculo redondo menor no lugar do subescapular.

Nesse quadrado delimitado por esses músculos pode acontecer uma rara compressão do nervo axilar.

As causas mais comuns dessa compressão são traves fibrosas entre os pilares triceptais lateral e medial, inflamações, tumores, lesões por tração excessiva, entre outras.

O diagnóstico é extremamente difícil e em casos de compressão de grau pequeno ou moderado o exame de eletroneuromiografia geralmente não mostra sinais de compressão mesmo quando dinâmico, ou seja, realizado com membro superior em abdução e rotação externa, posição onde há maior compressão do nervo axilar.

Mesmo sendo o nervo motor do músculo deltóide, casos de perda de força apreciáveis ou atrofias desse músculo só ocorrem nas lesões graves.

Nas leves e moderadas há dor no ombro pela disfunção do músculo redondo menor (o mais afetado). Em muitos casos a suspeita ocorre com dor à manobra provocativa e exame de ressonância mostrando atrofia exclusivamente do músculo redondo menor do ombro. O redondo menor está comprometido em todos os graus da síndrome do espaço quadrangular.

Os exames mais precisos para a detecção dessa síndrome rara são a ângio-ressonância e ângio-tomografia dinâmicas com reconstrução 3D, por possibilitarem a visualização interrupção ou diminuição do fluxo sanguíneo da artéria que penetra o espaço quadrangular junto com o nervo axilar. Esse resultado sugere compressão dessa região.

O tratamento de casos leves e moderados passa por alongamentos específicos na fisioterapia orientada e medicações neurotróficas e corticosteróides.

Em casos graves a cirurgia para a liberação do espaço está indicada está indicada.

Estamos desenvolvendo a via minimamente invasiva robótica para abordar essa síndrome!

Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Publicado em: 4 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Nervos

A patologia conhecida como síndrome do desfiladeiro torácico foi descrita por Peet em 1956 e é um nome geral dado para descrever os pacientes com sintomas neurovasculares relativos aos possíveis locais de compressão desse feixe.

A síndrome do desfiladeiro torácico ou compressão do plexo braquial e vasos próximos é subdiagnosticada e pode apresentar sintomas de gravidade variável.

Em 95% dos casos causa sintomatologia predominantemente neurológica e pode ter sua gênese nas seguintes estruturas: músculo escaleno, costela cervical, fascia de Sibson, clavícula(geralmente sequela de fraturas), compressão no espaço retrocoracopeitoral (ou síndrome do peitoral menor), síndrome do mediano (compressão da artéria axilar entre os feixes do plexo braquial), síndrome da arcada de Langer(compressão do feixe vasculonervoso pelo músculo anômalo axilo-peitoral), iatrogênico, traumático e posicional.

O exame físico detalhado associado à história e eletroneuromiografia são importantes para o diagnóstico.

Seu tratamento depende da estrutura envolvida na causa compressiva.
Na falha do tratamento conservador com medicações e fisioterapia a cirurgia pode estar indicada.

A técnica cirúrgica a ser escolhida depende exclusivamente da estrutura comprimida.

Com a retirada da causa da compressão os sintomas podem sumir definitivamente.

Em casos de compressão alta temos estudado a endoscopia robótica.

Esse procedimento está ainda em fase de pesquisa pelo nosso núcleo de estudo da sociedade internacional de microcirurgia robótica( www.rash-society.org) com núcleos em São Paulo e Estrsburgo-França.