Lesão do Manguito Rotador

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

O manguito rotador é composto pelos músculos suprespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor. A principal função desses músculos é dar estabilidade ao ombro e realizar ou auxiliar os movimentos de rotação externa, interna e abdução.

A lesão do manguito rotador no jovem é de indicação cirúrgica se acometer mais de 50% da extensão do tendão ou até com menos em situações específicas.

No paciente com mais idade é uma patologia que quando associada a dor ou perda de função que não remite ao tratamento conservador deve ser operada.

A cirurgia deve ser preferencialmente realizada por artroscopia preservando o músculo deltóide e acelerando o processo de retorno às atividades.

Em geral a primeira semana após a cirurgia é dolorosa, o uso de tipóia deve obedecer pelo menos 35 dias e o retorno às atividades de academia deve ocorrer apenas 3 meses após a cirurgia e com 50% ou menos da carga normal, de acordo com orientação do cirurgião.

No 6º mês após a cirurgia as atividades físicas em nível normal são permitidas. O nível competitivo deve preferencialmente ser liberado no 9º mês após a cirurgia.

Em casos pacientes sedentários ou de menor atividade física orientamos iniciar um sistema de fortalecimento dos tendões reconstruídos após a cirurgia permanentemente, vizando o reequilíbrio muscular e menor tendência a relesão.

Em nossa experiência essa cirurgia tem alto índice de sucesso.

Cirurgias Minimamente Invasivas

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

É o método preferencial de cirurgia por causar menor trauma cirúrgico com menos dor e benefícios estéticos. Essa cirurgia pode ser feita pelo robô DaVinci® ou com uso de um artroscópio dependendo da situação. Veja entrevista à TV do Dr José Carlos Garcia Jr . Ambas situações tem além dos benefícios citados, a possibilidade de abordar mais lesões antes não possíveis pelos métodos convencionais.

Artroscopia:
​Atualmente a cirurgia artroscópica do ombro tem sido preferida em relação à cirurgia aberta, a não ser pela impossibilidade do manejo ou introdução dos materiais usados na cirurgia, como ocorre nas próteses, fraturas e algumas transferências musculares. A cirurgia artroscópica consegue ainda atingir várias regiões do ombro e lesões concomitantemente, coisa que não seria impossível na cirurgia aberta pelo mesmo corte. Por essa razão também é uma cirurgia mais completa e que tem potencial de tratar mais lesões ao mesmo tempo.

Devido à magnificação da óptica pequenas lesões podem tornar-se mais visíveis. O único entrave a artroscopia seria o treinamento do cirurgião ou a habilidade do manejo artroscópico. Caso o cirurgião ainda não esteja familiarizado com essa técnica o melhor é o método em que o cirurgião está treinado: “O melhor caminho em cirurgia é o caminho que você conhece”.

Com os atuais avanços já é possível realizar quase todos os procedimentos conhecidos, que contam mais de 20 em cirurgia do ombro. Procedimentos complexos como a descompressão do nervo supraescapular e até mesmo a cirurgia de Bristow e Latarjet hoje são factíveis por artroscopia. Mesmo reintervenções podem ser feitas por artroscopia, esse é apenas um método cirúrgico que pode ser usado em quase todas as circunstâncias.

Por essa razão essa tem sido minha primeira opção na maioria dos casos.
Para detalhes de tipos específicos de artroscopia do ombro, consulte nesse site as partes de lesões ortopédicas e trabalhos.

Na parte de vídeos do site há várias amostras de artroscopia do ombro.

Cirurgia Robótica em Microcirurgia
A cirurgia realizada através do robô DaVinci® tem cada vez mais ampliado seus limites e indicações, mas apenas recentemente tem sido utilizado em procedimentos ortopédicos. O primeiro centro a realizar procedimento ortopédico com cirurgia robótica foi o IRCAD da universidade de Estrasburgo-França. O primeiro procedimento telecirúrgico da história da cirurgia do ombro e cotovelo foi realizado em cadáveres e, após essa fase de treinamento, em vivos por mim e pelo professor Philippe Liverneaux em 2009. Desde então mais e mais procedimentos tem sido viabilizados pela via robótica para ombro, cotovelo e nervos periféricos.

Os fatores restritivos mais importantes da cirurgia são o treinamento e o custo(aumenta em cerca de R$ 5.000,00 a R$ 10.000,00 em relação ao procedimento convencional). Entretanto a cirurgia com auxílio do robô proporciona uma magnificação da imagem em até cerca de 15 vezes, apresenta a manutenção da sensação tridimensional da cirurgia e corrige todos os microtremores durante o procedimento cirúrgico, além de proporcionar um ambiente ergonômico, melhorando as condições do cirurgião, proporcionando assim menor desgaste dele na cirurgia, podendo consequentemente melhorar sua concentração. Por isso pode ser considerada perfeita para microcirurgia.

Uma nova geração de robôs está sendo desenvolvida para confrontar as imagens de exames em tempo real com os achados da cirurgia além da possibilidade de sensação tátil. O médico que “pilotar”” o robô no futuro terá ainda a possibilidade de consultar a internet durante a cirurgia sem precisar interrompê-la, por final as equipes cirúrgicas não terão mais o limite geográfico como impecílio e um colega na França pode auxiliar uma cirurgia no Brasil e dar eventualmente alguma sugestão “on-line”.

É sempre bom ressaltar que mesmo com toda essa tecnologia a cirurgia é realizada pelo cirurgião, sendo o robô apenas um fator para melhora da qualidade técnica do cirurgião.

Atualmente, procedimentos de reconstrução microcirúrgica, reparo de lesões de nervos, transferências nervosas, transferências musculares, liberação e reparo do plexo braquial e anteriorização do nervo ulnar na síndrome do túnel cubital podem ser indicações para a cirurgia robótica. O médico ortopedista que usa o robô tem obrigatoriamente que ser membro da sociedade internacional de microcirurgia e endoscopia robô assistida (www.roboticmicrosurgeons.org) por ser a única entidade responsável por treinamentos nessa área.

Cirurgia do Ombro por Artroscopia

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

É uma das formas menos invasivas de abordar essa articulação causando menor dano muscular por manter íntegro o músculo deltóide, menor dor, menos cicatrizes e reabilitação precoce.

Atualmente a cirurgia artroscópica do ombro tem sido preferida em relação à cirurgia aberta, a não ser pela impossibilidade do manejo ou introdução dos materiais usados na cirurgia, como ocorre nas próteses, fraturas e algumas transferências musculares. A cirurgia artroscópica consegue ainda atingir várias regiões do ombro e lesões concomitantemente, coisa que não seria impossível na cirurgia aberta pelo mesmo corte. Por essa razão também é uma cirurgia mais completa e que tem potencial de tratar mais lesões ao mesmo tempo.

Devido à magnificação da óptica pequenas lesões podem tornar-se mais visíveis. O único entrave a artroscopia seria o treinamento do cirurgião ou a habilidade do manejo artroscópico. Caso o cirurgião ainda não esteja familiarizado com essa técnica o melhor é o método em que o cirurgião está treinado: “O melhor caminho em cirurgia é o caminho que você conhece”.

Com os atuais avanços já é possível realizar quase todos os procedimentos conhecidos, que contam mais de 20 em cirurgia do ombro. Procedimentos complexos como a descompressão do nervo supraescapular e até mesmo a cirurgia de Bristow e Latarjet hoje são factíveis por artroscopia. Mesmo reintervenções podem ser feitas por artroscopia, esse é apenas um método cirúrgico que pode ser usado em quase todas as circunstâncias.

Por essa razão essa tem sido minha primeira opção na maioria dos casos.
Para detalhes de tipos específicos de artroscopia do ombro, consulte nesse site as partes de lesões ortopédicas e trabalhos.
Na parte de vídeos do site há várias amostras de artroscopia do ombro.

Artrose acrômio-clavicular

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

A osteoartrose acrômio-clavicular é um problema comum que pode atingir pessoas de idade avançada, atletas principalmente de boxe, vale-tudo e levantamento de peso, pessoas com um trauma direto sobre o ombro ou expostas a movimento repetitivo.

A fisioterapia não gera bons resultados para esse problema na maioria dos casos.

Nos casos de sobrecarga com ostólise da clavícula distal em que o uso de antiinflamatórios não hormonais não alcance êxito, geralmente o tratamento com infiltração de corticóide pode ajudar ou até acabar com o problema.

Em casos graves de todos os tipos a cirurgia de Mumphord aberta ou artroscópica podem ser recomendadas, a minha opção pessoal é pela artroscopia.

A artroscopia para cirurgia de Mumphord uma cirurgia de recuperação rápida e retorno às atividades em 2-4 semanas e atividades físicas normais 3 meses no geral.

Distrofia fácio-escápulo-umeral

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
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Distrofia fácio-escápulo-umeral é um tipo de distrofia muscular progressiva. Incide em sete em cada cem mil indivíduos (EURORDIS 2005) de ambos os sexos, com mais freqüência entre os 15 e 20 anos de idade. Atinge os músculos da face e cintura escapular e da pode haver comprometimento da cintura pélvica, entretanto na distrofia da cintura pélvica e escapular há maior comprometimento da cintura pélvica.

O músculo deltóide na distrofia fácio-escapulo-umeral, é entretanto poupado em 50% dos casos . Há atrofia assimétrica do cíngulo do membro superior e dos músculos proximais do braço; a escápula alada na abdução dos membros superiores é causada pela atrofia dos músculos serrátil anterior, do trapézio e do rombóide. Posteriormente, os músculos bíceps e tríceps braquial podem ser afetados. O deltóide quando preservado perde sua vantagem mecânica, devido à falta de estabilidade da cintura escapular, causando limitação da abdução e flexão ativas.

Há atrofia de grande parte da musculatura facial, com inabilidade de franzir o lábio, dar um sorriso grande sorriso, a eversão labial e o alargamento da fenda palpebral. Um achado característico é a incapacidade de assobiar ou encher um balão.

É um distúrbio hereditário autossômico dominante, localizado no cromossomo 4q35-qter, porém sem mapeamento do produto do gene; salientando que o mecanismo de herança é idêntico à
Distrofia Miotônica, com risco de 50% de transmissão genética para seus descendentes.

O paciente dorme muitas vezes de olhos abertos, com fraqueza nos músculos estabilizadores da escápula. Pode ter dificuldade para franzir a testa ou assobiar. A escápula torna-se alada e muitas vezes dolorosa.
A longevidade não é alterada, contudo a incapacidade funcional e a restrinção de movimento compromete a qualidade de vida deste paciente.

Muitas vezes a escápula alada pode causar uma deformidade estética importante com dor à movimentação que pode ser tratada com a artrodese escápulo-torácica como na foto.

Uma cirurgia que pode acabar com a escápula alada e melhorar muito a dor.

Após a cirurgia recomenda-se uso da órtese , podendo essa ter até menor grau de abdução, 50º, ou gesso por 2 meses, iniciando então a reabilitação.

Fratura e Pseudoartrose da Clavícula

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

A fratura da clavícula ocorre por trauma direto ou indireto através de trauma do membro superior.

Originalmente esse osso auxilia a estabilização do ombro e serve como proteção para as estruturas nobres do plexo braquial como artérie e nervos. Devido à proximidade dessas estruturas muitas vezes a fratura da clavícula sem redução(correção) adequada pode causar compressão do plexo ou síndrome do desfiladeiro torácico.

O tratamento conservador deve usar imobilização em 8 associada ou não a tipóia.

Caso haja grande desvio inferior de um dos fragmentos colocando em risco o plexo, possibilidade de perfuração da pele pela ascensão de um dos fragmentos ou grande desvio sem capacidade de consolidação a cirurgia pode estar indicada.

A clavícula tende mais a evoluir com pseudoartrose que as fraturas de outros ossos.

A fixação ideal usa placas específicas de baixo perfil e em que os parafusos fixam na placa.

A pseudoartrose em geral utiliza enxerto do ilíaco para auxiliar a fixação.

Em casos de pseudoartrose dolorosa ou com sintomas neurológicos a cirurgia também está indicada.

Lesão do Músculo Peitoral Maior

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
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Nos últimos 25 anos houve aumento da incidência das lesões musculares nos membros superiores, sendo a lesão do peitoral maior uma das que apresentou aumento mais exponencial.

Isso pode ocorrer principalmente pela maior difusão de esportes relacionados à atividade física intensa dos membros superiores.

O uso de anabolizantes pode ser mais um fator importante para esse tipo de lesão.

Wolfe demonstrou que a posição do exercício de supino é uma das que mais predispõe à lesão. Isso ocorre porque na posição do final da descida da barra as fibras inferiores são estiradas em contração excêntrica, predispondo à lesão do músculo peitoral ou do tendão do músculo peitoral maior. Em lutadores de esporte de contato, a lesão pode ocorrer com uma movimentação similar ao do exercício de supino.

O atleta pode ter dor, a região do peitoral, que pode ficar roxa e inchada.

Há perda de força para movimentos de adução e rotação medial.

A ressonância magnética ou a ultra-sonografia podem ser utilizadas como auxílio diagnóstico, porém, o diagnóstico clínico é o mais importante.

Seu tratamento em atletas é essencialmente cirúrgico com a reinserção do tendão do músculo peitoral no úmero.

Para fisiculturistas com lesão do músculo peitoral maior na transição miotendínea há também outra possibilidade cirúrgica viável que criamos, com enxerto do semitendíneo.

Para lesões crônicas o tratamento com enxerto do semitendíneo também é uma boa opção, reestabelecendo o desenho do peitoral.

Quanto mais precoce o tratamento, menos complicada é a cirurgia, lesões agudas costumam evoluir extremamente bem, entretanto cirurgias das lesões crônicas com enxertia tem alcançado bons resultados também.

Lesão SLAP do Ombro

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
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A lesão tipo SLAP é comum em atletas e subdiagnosticada.

Essa lesão muitas vezes é representada por aquela dor crônica no ombro que não melhora com fisioterapia e que aparece apenas em algumas posições específicas. Um exemplo é quando fazemos pulley ou o supino, principalmente o inclinado. A dor não é incapacitante, a não ser em atletas arremessadores.

Em lutadores pode causar aquela dor constante no ombro durante a luta ou nos exercícios específicos já citados.

A causa dessa dor é o arrancamento de parte da origem da cabeça longa do músculo bíceps (que tem seu início no ombro).

Muitas vezes esse arrancamento ocorre com lesão parcial do tendão do bíceps, o que piora os sintomas de dor.

Essa lesão é de difícil diagnóstico e por muitos anos passou despercebida pois em geral não aparece em exames de ultrassom ou ressonância magnética. O resultado desses exames é pobre podendo ter como resultado derrame, inflamação ou até normalidade. A artroressonância é o exame de escolha, é uma ressonância magnética com contraste injetado no ombro, nesse exame é possível fazer o diagnóstico preciso na maior parte das vezes.

O uso de remédios pode aliviar a dor, e infelizmente a fisioterapia não apresenta bons resultados.

Nossa única proposta para essa patologia é a cirurgia que reinsere por artroscopia a porção arrancada no osso, reestabelecendo a anatomia normal.

As técnicas cirúrgicas variam de acordo com a gravidade do caso e o período de reabilitação também.

A reabilitação deve ser acompanhada por um fisioterapeuta acostumado a lidar com as patologias do membro superior e pelo ortopedista responsável pela cirurgia.

Se respeitadas as orientações quanto à reabilitação o resultado é excelente com o retorno às atividades em nível competitivo.

Luxação Acrômio-Clavicular

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

É uma lesão comum, principalmente em lutadores, jogadores de hóquei, futebol americano, entre outros esportes onde possa haver quedas violentas.

A lesão inicial ocorre pelo trauma direto, queda sobre o ombro onde há ruptura total ou parcial dos ligamentos entre escápula (omoplata) e clavícula.

Seus sintomas são variáveis, desde somente dor até a elevação da porção mais lateral da clavícula.

Classificamos a luxação acrômio-clavicular em 6 níveis de lesão.
No nível 1 há uma ruptura parcial apenas dos ligamentos acrômio-claviculares e seu sintoma é apenas dor na região acometida, não há deformidades visíveis e seu tratamento é simples.

Desde o momento do trauma oriento a utilização de gelo 4 vezes ao dia por período de 15 a 20 minutos. O uso de antiinflamatórios não hormonais pode auxiliar o tratamento, mas deve sempre seguir a prescrição médica. O uso de tipóia tipo velpeau também é indicado enquanto persistir a dor, em geral 1 a 3 semanas, de acordo com a intensidade da lesão.

No nível 2 há ruptura completa dos ligamentos acrômio-claviculares mas integridade dos ligamentos córaco-claviculares. O quadro clínico e o tratamento é semelhante ao grau 1 mas pode durar um pouco mais de tempo.

Na lesão grau 3 ocorre a ruptura completa dos ligamentos acrômio-claviculares e dos ligamentos córaco-claviculares(conóide e trapezóide). Há uma elevação da porção lateral da clavícula e dor, algumas vezes até um arroxeamento (equimose) local. Seu tratamento é controverso: Alguns ortopedistas preferem a cirurgia para restabelecer a anatomia inicial e outros preferem aguardar o quadro clínico e se houver dor durante a pratica desportiva indica-se a cirurgia. Na minha opinião a conduta de aguardar e ver o quadro clínico do atleta é a mais correta na maioria dos casos, mas as condutas são individualizadas de paciente a paciente.

Nas lesões graus 4, 5, 6 ou há lesão muscular concomitante ou a clavícula está em posição inadequada em relação à escápula(omoplata). Nesses casos a cirurgia faz-se necessária.

Na avaliação inicial é importante verificar se houve fratura avulsão do processo coracóide da escápula ou fratura da clavícula intraarticular pois essas lesões podem alterar a conduta cirúrgica, se for o caso.

Luxação do Ombro

Publicado em: 28 de abril de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Lesões Ombro

A luxação do ombro ou luxação glenoumeral é uma lesão grave. Um erro comum que percebemos é confundir contusão com luxação, luxação de qualquer articulação do corpo é uma lesão que pode ser potencialmente grave, enquanto uma contusão é algo ameno, em geral. Quando você ouvir a frase: “Foi apenas uma luxação” com certeza não foi uma luxação e sim uma contusão. Na luxação há uma perda da continuidade articular, ou seja a articulação sai do lugar original lesando ligamentos, com muita dor e perda do movimento. O tipo de luxação mais comum é o traumático, podendo ocorrer em um movimento brusco de rotação lateral do ombro ou na queda Com o braço elevado. Nessa luxação há ruptura do lábio inferior da glenóide (lesão de Bankart), diminuindo a cobertura da articulação e criando um ponto de fragilidade. Esse ponto de fragilidade impede que no movimento de rotação lateral e abdução(movimento de arremesso) os ligamentos tenham condições de evitarem que o ombro saia do lugar(perda da continuidade da articulação). Na luxação aguda, deve-se proteger o ombro usando uma tipóia, usar gelo e um analgésico, desde que o paciente não tenha restrições de uso da medicação. Há várias técnicas para recolocar no lugar a articulação. Essas técnicas devem ser feitas apenas por profissionais habilitados pois há o perigo de interposição de nervos e vasos ou até mesmo de fratura do úmero durante uma manobra feita de forma errada, portanto se não houver esse profissional no local a melhor escolha é levar o paciente a um hospital. Em pessoas de menos de 20 anos que tenham luxado o ombro por esse mecanismo há aproximadamente 90% de chance de reluxação. Se ocorre um segundo episódio, mesmo em idades mais elevadas, há aproximadamente 100% de chance de reluxação. Por essa razão nós indicamos cirurgia, fato que diminui a possibilidade de reluxação para menos de 5%. Cada vez que ocorre uma luxação também há uma pequena fratura da cabeça do úmero. Uma fratura de proporção maior pode até servir como fulcro para novas luxações. Além disso pode haver distensão da cápsula e piora das lesões de outros tecidos moles do ombro. Por essa razão quanto maior o numero de luxações, possivelmente maior será o tamanho, a gravidade e a dificuldade do tratamento das lesões. Com o tempo e o aumento da extensão das lesões, a restrição das atividades diárias chega ao ponto de não se poder pegar um objeto no banco de trás do carro ou puxar o cinto de segurança. Se realizada a cirurgia o paciente poderá retornar ao trabalho de baixo débito em 3 semanas com algumas restrições e sem restrições em 6 semanas. As atividades esportivas podem ser retomadas em 3 meses em nível leve e após mais 3 meses em nível competitivo.9 O tratamento deve ser orientado por um médico habilitado em cirurgia de ombro e cotovelo preferencialmente por via artroscópica, já que com essa técnica há mínima invasão e mínima lesão de outros tecidos, promovendo assim o retorno precoce às atividades.