Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow

Publicado em: 12 de junho de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow

Jose Carlos Garcia Jr.*, PhD

Felipe Machado do Amaral*, MD

Matheus Ribeiro Barcelos*, MD

*NAEON-São Paulo-Brazil



O’Driscoll et al., in 1991, described posterolateral rotatory instability (PLRI) of the elbow as a condition resulting from an injury to the lateral ulnar collateral ligament (LUCL)1. This lesion leads to posterolateral subluxation and/or dislocation of the radius over the capitellum without disruption of the proximal radioulnar joint and is most often caused by a traumatic event resulting in significant valgus stress combined with axial load and forearm supination.

Iatrogenic causes of PLRI include multiple corticosteroid injections and aggressive debridement for the treatment of lateral epicondylitis. Ligamentous attenuation resulting from chronic cubitus varus is also considered a potential cause.

Although O’Driscoll et al. initially described an injury to the LUCL as the primary cause of PLRI, this theory has become controversial in the literature. Some authors have shown that additional injuries to the remaining lateral soft-tissue structures of the are also required in order for a patient to develop PLRI2,3

Pathoanatomy of Posterolateral Rotatory Instability

The osseous structures of the elbow stabilize the joint at the extremes of flexion (>120°) and extension (0° to 20°), whereas the lateral and medial ligamentous complexes are the primary stabilizers throughout the remainder of motion.

The LUCL is a thickening of the capsule that extends from the lateral epicondyle to the tubercle on the supinator crest. The LUCL is a restraint to varus stress and stabilizes the radial head against posterior subluxation or dislocation.

The concept of the LUCL as the only soft-tissue stabilizer of the radiocapitellar joint is controversial. Multiple anatomical studies have demonstrated that, in order to create radiocapitellar instability, additional lateral elbow structures must also be injured, including the radial collateral ligament, part of the annular ligament, and/or the common extensor mechanism2,3.

Clinical Presentation

Patients often present with lateral elbow pain, especially following activities in which the elbow is placed into extension and supination. Lateral elbow pain may be accompanied by mechanical symptoms such as clicking, locking, or snapping, which are most prominent at 40° of flexion as the arm is extending1.

Stability of the lateral collateral ligaments (the radial collateral ligament and LUCL) and medial collateral ligaments (MCL) should be assessed with varus and valgus stress tests at 30° of flexion to unlock the olecranon from its fossa. A valgus stress test should be performed with the forearm in both full supination and full pronation. When the forearm is in full pronation, the interosseous membrane is not tense, which allows for proximal migration of the radius and thereby enhances the stability of the radiocapitellar joint. Thus, one can test the MCL with no risk of a false-positive valgus stress test. However, when the forearm is in supination, bone stability of the radiocapitellar joint is decreased and use of the LUCL is increased. If the patient has PLRI during the exam, this finding may be a false-positive result.

The pivot-shift test, described this by O’Driscoll et al., is used to confirm PLRI1. This test is performed with the patient supine on the examination table with the arm overhead, the shoulder in full external rotation to stabilize the shoulder joint, and the forearm in full supination. The maneuver starts with the elbow extended and supinated; in this position, the radial head will be subluxated. As the examiner brings the arm from extension to flexion, valgus stress and axial compression are applied to the elbow and the forearm is allowed to become less supinated. This allows the forearm to pivot around the MCL and results in reduction of the elbow joint as the triceps becomes taught at around 40° flexion, often causing an audible or palpable click. In the awake patient, it is unusual to be able to detect a positive pivot shift because of guarding by the patient. Therefore, apprehension during the pivot-shift maneuver is often considered to be a positive result even without frank instability.

The chair-up test can also be used to test for PLRI. For this test, the patient pushes up from a chair with the hands on the armrests. If apprehension or dislocation occurs, the test is considered to be positive for PLRI.


The diagnosis of PLRI is often based on clinical findings, but radiographs of the elbow should still be made to assess for any evidence of fracture, subluxation, and/or dislocation. Advanced imaging such as magnetic resonance imaging (MRI) is controversial as a lesion of the LUCL is not always identified on such studies.

Nonoperative Treatment

Nonoperative treatment is often unsuccessful in cases of chronic PLRI. For mildly symptomatic or asymptomatic patients, the avoidance of provocative activities may be attempted. Physical therapy, analgesics, and anti-inflammatory medications can also be used.

Operative Treatment

The majority of patients with chronic PLRI require operative treatment. Patients with acute lesions who present with good-quality ligamentous tissue may be treated with LUCL repair. Patients with chronic lesions usually do not have adequate tissue for direct repair and therefore require an open ligamentous reconstruction with use of either autograft or allograft. The two main reconstruction techniques are the overlay technique and the docking technique.

Overlay Technique

The overlay technique is performed through the Kocher approach with use of three transosseous tunnels at the humerus and two at the ulna and an overlay autologous graft. Our preferred graft is the ipsilateral palmaris longus tendon.

A small burr is used to create 2 holes just posterior to the supinator crest in the ulna. A snap is placed on the sutures to identify the point where even tension is maintained throughout flexion and extension of the elbow. This isometric point is then marked for later drilling of the docking humeral tunnel. This location is typically slightly posterior to the tip of the lateral epicondyle.

The tendon is then passed through the ulnar tunnels. The docking hole is then drilled with a 4.5-mm drill, just posterior and proximal to the isometric point on the lateral epicondyle. A 3.5-mm drill is then used to make two proximal tunnels in order to create a Y-shaped bone tunnel configuration in the lateral epicondyle. The tendon is then passed through the distal and proximal tunnels and is sutured to its other tip where they cross at the joint. The new ligament is also sutured into the capsule with use of non-absorbable number-2 sutures.

Docking Technique

The docking technique is performed through the Kocher approach with use of an autologous palmaris tendon graft, which does not need to be as long as the graft used for the overlay technique. After the avulsed or attenuated ligament is identified, a number-1 non-absorbable braided suture is placed through one end of the tendon with use of either a Krackow or running stitch.

The capsule and the common extensor tendon are then incised longitudinally, immediately anterior to the posterior border of the extensor tendon, to expose the supinator crest and the lateral epicondyle. Two drill holes are made in the ulna with use of a 4-mm burr, with a 1 to 2-cm bridge between the holes to prevent fracture. The first hole is near the supinator crest, and the second is approximately 2 cm proximal, near the base of the annular ligament. The 4-mm burr is used to drill a hole at the isometric point on the humerus to a depth of approximately 15 mm.

A drill is then used to drill 2 small 15-mm exit holes slightly superoanterior and superoposterior to the isometric point. Non-absorbable sutures are then placed in the anterior and posterior capsules to later dock with the graft for capsular plication if deemed necessary. The graft is placed through the ulnar tunnel. The elbow is flexed to 30° to 40°. A suture passer is then used to pull the graft and the capsular sutures into the anterior humeral tunnel. The sutures are tied over the osseous bridge with the arm in 40° of flexion and full pronation.

Authors’ Preferred Technique

We prefer to use small-diameter interference screws with a double palmaris longus tendon graft for this procedure. Such screws are typically 15 mm in length and 4.75, 5.5, or 6.25 mm in diameter, depending on the diameter of the graft[AH1] . One screw is inserted at the supinator crest, and another is inserted at the isometric point (Figs. 1 to 5). This kind of fixation is easy and fast and will allow for suitable strength and resistance for cycling load, similar to bone tunnels and superior to anchors[AH1] . If the palmaris longus tendon is absent, regardless of the technique that is chosen, then the gracilis or semitendinosus tendon can be used. Allografts also can be used. 

Clinical Results

Better results can be achieved with operative treatment than with a conservative approach. Sanchez-Sotelo et al.4 assessed 44 patients (including 12 who underwent repair and 32 who underwent ligamentous reconstruction) after an average duration of follow-up of 6 of years.  Four patients in the repair group had some residual instability, and three of them required revision. Overall, the results in the reconstruction group were better than those in the repair group. Savoie et al.5, in a study of 54 patients who underwent arthroscopic or open repair of the LUCL for the treatment of PLRI, reported no statistical difference between the groups after an average duration of follow-up of 41 months. It should be noted that the arthroscopic approach requires a high level of skill.

For patients presenting with acute injuries and appropriate-quality tissues, a direct repair can achieve good results. However, for the majority of patients who present with chronic PLRI, reconstruction with use of autograft or allograft is required to prevent recurrent instability.

Rehabilitation and Return to Sport

Rehabilitation protocols vary among authors. Bracing with a limited range of motion to 30° of elbow extension is one of the main postoperative approaches. The duration of immobilization ranges from 1 day to 6 weeks postoperatively, depending on the technique and fixation method used. 

We prefer to use a brace in a position of pronation and 30° of extension for a week and then to increase passive motion with use of an articulated brace for 2 more weeks. In the third week, active movement with use of the brace and assisted exercises with the arm in the overhead position are begun. Passive supination is also allowed with care at this time. Active forced exercises are started 6 weeks after surgery. At 3 months, regular sports activities with low load are allowed in order to restore proprioception. Exercise load is progressively increased during the following 3 months. A return to regular sports activities is allowed at 6 months. 

Although rehabilitation protocols typically are based on specific time frames following surgery, the decision to return to sport is ultimately based on a critical assessment of when acceptable function has been restored and the risk of reinjury is believed to be acceptably low. 


  • PLRI of the elbow is due to a ligamentous lesion that is commonly the result of a traumatic event. 
  • Lateral elbow pain is the most common clinical presentation, making diagnosis challenging. Some patients also will present with mechanical symptoms such as locking, catching, or clicking.
  • The diagnosis is usually based on clinical findings. Provocative tests tend to demonstrate apprehension rather than frank subluxation or dislocation because of pain and guarding by the patient.
  • Conservative measures are often unsuccessful for the treatment of chronic PLRI. In these cases, operative treatment with either LUCL repair or reconstruction is suggested as the best treatment option. 
  • Good and excellent outcomes have been achieved with surgical treatment, mainly in patients with isolated injuries without arthritic joint damage.
  • Repair should only be performed when the ligamentous tissue is is of sufficient quality ;  otherwise, a reconstruction with autograft or allograft is preferred.


  1. O’Driscoll SWBell DFMorrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1991 Mar;73(3):440-6.
  2. Dunning CE, Zarzour ZD, Patterson SD, Johnson JA, King GJ J. Ligamentous stabilizers against posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 2001 Dec; 83 A(12):1823-8.
  3. Dunning CE, Zarzour ZD, Patterson SD, Johnson JA, King GJ Muscle forces and pronation stabilize the lateral ligament deficient elbow. Clin Orthop Relat Res. 2001 Jul; (388):118-24.
  4. Sanchez-Sotelo JMorrey BFO’Driscoll SW. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jan;87(1):54-61.
  5. Savoie FH 3rdO’Brien MJField LDGurley DJ. Arthroscopic and open radial ulnohumeral ligament reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Clin Sports Med. 2010 Oct;29(4):611-8.

 [AH1]This part of the sentence (particularly the phrase “so as”) is unclear to me. Do you mean “This kind of fixation is easy and fast and provides suitable strength and resistance to cyclical load (similar to that provided by bone tunnels and superior to that provided by anchors [AH1])”, or something similar? Please advise.

Anteriorização Telerrobótica do Nervo Ulnar

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Anteriorização Telerrobótica do Nervo Ulnar: Publicado no Journal of Robotic Surgery Volume 5, Number 2 (2011), 153-156, DOI: 10.1007/s11701-010-0226-7, e apresentado no congresso Brasileiro de cirurgia do ombro e cotovelo de 2010 e em aula dada no congresso mundial de microcirurgia e endoscopia robótica de Orlando-EUA 2011.

Telerobotic anterior translocation of the ulnar nerve
Jose Carlos Garcia, Gustavo Mantovani, Stephanie Gouzou and Philippe Liveneaux

The application of telerobotics in the biomedical field has grown rapidly and is showing very promising results. Robotically assisted microsurgery and nerve manipulation are some of its latest innovations. The purpose of this article is to update the community of shoulder and elbow surgeons on that field. Simple anterior subcutaneous translocation of the ulnar nerve was first experimented in two cadavers, and then performed in one live patient who presented with cubital tunnel syndrome. This procedure is the first reported case using the robot in elbow surgery. In this paper we attempt to analyze various aspects related to human versus robotically assisted surgery.

A aplicação da telerrobotica no campo biomedico tem evoluído rapidamente e com resultados promissores.
As microcirurgias robo-assistidas e a manipulação nervosa são algumas das mais recentes inovações da robótica médica abrindo um campo novo dentro da ortopedia e suas subespecialidades.
A proposta desse trabalho é manter atualizados os cirurgiões do ombro e do cotovelo para o campo da robótica médica.
Para tal utilizamos o procedimento de anteriorização subcutânea do nervo ulnar inicialmente em 2 cotovelos de cadáver e após isso em um paciente com síndrome do túnel cubital.
O robo utlizado foi o Da Vinci SI®(Intuitive Co.) que apresenta 2 módulos: o console do cirurgião apresenta visão em 3 dimensões, possibilidade de aumento da visão em mais de 25 vezes e um designe ergonômico. Alguns componentes podem também obedecer ao comando de voz. O segundo módulo apresenta 3 mãos robóticas e a óptica.
O procedimento cirúrgico proposto apresentou sucesso e algumas características do robô fazem da cirurgia um ato mais ergonômico para o cirurgião além de eliminar ocasionais tremores e magnificar a imagem.
Contra o uso do robô ainda temos o alto custo, a falta de mãos robóticas especiais para procedimentos ortopédicos e a perda da sensibilidade tátil.
Entretanto uma nova geração de robôs está sendo projetada para associar a sensibilidade tátil, a confrontação de exames auxiliares em 3d sobrepondo-os com imagens reais, possibilidade de acessar a internet, fazer teleconferência, pedir auxílio a outro cirurgião a distância, novos braços adaptados para as mais diversas possibilidades cirúrgicas e até mesmo a união da robótica com a navegação em próteses.
Alguns centros universitários americanos e franceses já experimentaram a possibilidade de realizar artroplastias de grandes articulações em vivos com robótica e navegação.
A Telecirurgia robótica pode ser uma opção futura de cirurgia com a diminuição de seu custo operacional e os novos avanços científicos.

Avaliação preliminar da reconstrução do ligamento colateral medial em atletas com parafusos de interferência e enxerto do tendão do músculo semitendíneo

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia Desportiva:
2009-Belo Horizonte-Brasil
Apresentação Oral
Congresso Latino-Americano de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
2009-Porto de Galinhas/Brasil

Avaliação preliminar da reconstrução do ligamento colateral medial em atletas com parafusos de interferência e enxerto do tendão do músculo semitendíneo.

Trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Traumatologia Desportiva 2009 e no Congresso Latinoamericano de cirurgia do ombro e cotovelo 2009

Em atletas de alta demanda a lesão do ligamento colateral medial do cotovelo pode levar a um deficit funcional importante. Em 1986 Jobe reportou sua experiência cirúrgica para reconstrução ligamentar no cotovelo em atletas.

Desde então outros autores mostraram novas técnicas que proporcionaram reabilitação mais precoce decorrente de métodos de maior resistência da fixação do enxerto. Nesse sentido mostraremos nossa experiência com reconstrução do ligamento colateral medial do cotovelo utilizando o tendão do semitendíneo e parafusos de interferência.

De janeiro de 2004 a dezembro de 2007 foram operados 5 atletas de alto nível após lesão do ligamento colateral medial do cotovelo. Em todos os pacientes foi realizada cirurgia pela via medial. Após a visualização e separação do nervo ulnar e do cutâneo medial do antebraço é feito um furo de 5,5mm de diametro por 15 mm de profundidade na porção medial da base do coronóide. O centro de rotação do úmero na articulação do cotovelo é encontrado e outro furo com as mesmas medidas do anterior é feito. Com auxílio de um “striper” é retirado o tendão do músculo semitendíneo do joelho para enxerto. Utilizando 2 parafusos de interferência de 5mm biotenodese e enxerto autólogo do semitendíneo o ligamento é reconstruído.

Em 2 pacientes não realizamos anteriorização do nervo ulnar associada em 3 associamos a anteriorização. Todos foram examinados com mais de 1 ano pós operatório através da goniometria e graduados com SF-36. Nos 2 dos casos em que o nervo ulnar não foi anteriorizado houve neuropraxia, no primeiro caso houve melhora espontânea no 8º mês PO e no outro caso foi necessária anteriorização no 9º mês PO, reproduzindo os resultados reportados no primeiro trabalho de Jobe. A média do SF-36 foi de 145 e não houve perda de arco de movimento mensurável se comparado com o lado
contralateral. A imobilização foi reirada na primeira semana PO e a reabilitação iniciou com protocolo acelerado, fato que contribuiu para o resultado de ganho de ADM.

Com excessão do caso em que o nervo ulnar teve que ser anteriorizado, todos retornaram as atividades atléticas em nível competitivo em período de 9 meses PO, nesse caso específico o retorno competitivo ocorreu com 12 meses. A média de perda do ADM em relação ao lado contralateral foi de 2º(0º-5º) a média do SF-36 foi de 149 do ?raw scale?

para capacidade funcional foi 100% para limitação física 100% e para dor 98%(90-100). Nossos resultados como os de Jobe(1986) mostraram piores índices quando a anteriorização do nervo ulnar não foi realizada. A cirurgia permitiu a reabilitação precoce sem uso de órtese para proteção e o retorno às atividades mais rapidamente que a técnica tradicional reproduzindo a hipótese do trabalho biomecânico de Ahmad(2003) com uso de parafusos de interferência em cadáveres e avaliação do estresse em valgo. O uso de tendão do semitendíneo mostrou-se uma opção viável,
principalmente em pacientes de alta demanda funcional ou ausência do palmar longo.

Lesão do bíceps distal abaixo da transição Miotendínea: Relato de caso e apresentação de nova técnica cirúrgica

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia

2008 – Porto Alegre – Brasil

2009 – Rio de Janeiro – Brasil

A lesão do bíceps distal é uma patologia rara e reconhecidamente de tratamento cirúrgico em pacientes de alto e moderado débitos funcionais devido ao déficit de força para a supinação, flexão e deformidade estética. As opções cirúrgicas conhecidas são a solidarização com o músculo braquial, em desuso devido a sua pouca valia funcional, reinserção
na tuberosidade biceptal pela via anterior ou a mini-dupla-via de Morrey. Entretanto essas opções são para lesões insercionais distais. As lesões que ocorrem na transição miotendínea são mais raras e as que ocorrem no tendão logo abaixo da transição são extremamente raras.

Em nosso trabalho apresentaremos a lesão completa do tendão biceptal abaixo da transição miotendínea em 2 atletas de alta performance e a
técnica cirúrgica que criamos para essa rara patologia.

Materiais e Métodos
Dois atletas do sexo masculino, um de? vale tudo? e um de Muay Thay que após sofrerem trauma direto na fossa cubital durante a prática esportiva configurando uma lesão traumática do tendão biceptal.

O diagnóstico da lesão foi feito pelo exame físico, observando equimose
anterior, deformidade estética e déficit funcional principalmente para supinação e com o exame de Ultrassonografia.

Na técnica cirúrgica utilizamos a via anterior com visualização do nervo
interósseo anterior, pontos simples e contínuos-ancorados no tendão biceptal e pontos tipo Bunnell foram usados. Além disso, foi feito um reforço em figura de 0 com enxerto do palmar longo ipsilateral.

A avaliação subjetiva comparativa de força muscular graus (0 a 5) e índice de satisfação 10, completamente satisfeito, a 0 , insatisfeito.

Ambos os pacientes retornaram às atividades físicas em nível competitivo 6 meses após o ato cirúrgico. O índice de satisfação dos pacientes foi 9,5. e a força para supinação passou de 4 a 5 e flexão de 4 para 5. A idade dos atletas era de 34 e 32 anos.

Devido à história dos pacientes, concluímos que o mecanismo desse tipo de
lesão foi o trauma direto na fossa antecubital.

Essa situação é incomum, mas causa em atletas de alto nível perda importante da performance em situações de alto débito funcional, por isso indicamos cirurgia com enxerto tendíneo do palmar longo em figura
de 0, que dá mais segurança e auxilia no retorno precoce às atividades.
Nossos pacientes apresentavam o músculo palmar longo, mas cremos que em pacientes com a ausência desse tendão o tendão do músculo grácil pode ser uma boa opção de enxerto.

Em pacientes de baixo débito funcional cremos não ser necessário o reforço com enxerto de tendão.

A via anterior é a de escolha para esse tipo de lesão devendo-se prestar atenção na anatomia local,principalmente no nervo interósseo posterior.

Lesão do bíceps distal: avaliação funcional e dinamometria digital da sua reconstrução pela técnica da minidupla via de Mayo

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Avaliação isocinética da reconstrução do bíceps braquial pela técnica de mini dupla via
Trabalho publicado na Revista Brasileira de Ortopedia volume 47(5), 2012.
Congresso Latino-Americano de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
Congresso Brasileiro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
2006 – Goiânia – Brasil
Apresentação oral 
2014 – Fortaleza – Brasil
Apresentação oral(3), pôster 1
Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia Desportiva
2011 – Gramado – Brasil

GarciaJC et al Rev Bras de Ort  47(5), 2012.
José Carlos Garcia Jr. et al
Revista Brasileira de Ortopedia
Print version ISSN 0102-3616
Rev. bras. ortop. vol.47 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2012  


Lesão do bíceps distal: avaliação funcional e dinamometria digital da sua reconstrução pela técnica da minidupla via de mayo
José Carlos Garcia JúniorI; Carlos Daniel Candido de Castro FilhoII; Tadeu Fujita de Castro MelloII; Rodrigo Antunes de VasconcelosIII; José Luís Amim ZabeuIV; Jesely Pereira Myrrha GarciaV

ICirurgião de Ombro e Cotovelo do Núcleo Avançado de Estudos em Ortopedia e Neurocirurgia – São Paulo, SP, Brasil  
IIResidente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC/Campinas – Campinas, SP, Brasil  
IIIFisioterapeuta, Coordenador do CEAFE, Instituto Wilson Mello – Campinas, SP, Brasil  
IVMédico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC/Campinas – Campinas, SP, Brasil  
VFisioterapeuta do Núcleo Avançado de Estudos em Ortopedia e Neurocirurgia – São Paulo, SP, Brasil


OBJETIVO: Avaliar o resultado funcional de pacientes com lesão do bíceps distal, operados pela técnica da minidupla via de Mayo, com seguimento mínimo de seis meses pós-cirurgia através de dinamometria digital isocinética, goniometria e escores subjetivos a fim de estabelecer padrões objetivos e subjetivos de melhora e discutir a efetividade do procedimento.  
MÉTODOS: Foram avaliados nove pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de lesão do bíceps distal através de dinamometria digital com Cybex® utilizando velocidade angular de 30°/s, cinco repetições e 120°/s, 15 repetições, comparando com o lado não lesado. Foram utilizados também DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), MayoElbow Score e goniometria convencional.  
RESULTADOS: A dinamometria digital mostrou que à velocidade angular de 30°/s com cinco repetições a flexão apresentou déficit médio de 9,6% e a supinação déficit médio de -28,97%. Com velocidade angular de 120°/s com 15 repetições, a flexão teve déficit médio de 4,43%; a supinação de -24,1%.  
CONCLUSÕES: A Perda de flexão segue o padrão já demonstrado na literatura; entretanto, em nossa série houve ganho de força para supinação, possivelmente devido ao protocolo rígido de reabilitação. A técnica empregada neste estudo mostrou-se segura, de baixo custo e com poucas complicações, apresentando bons resultados funcionais.

Descritores: Traumatismos dos Tendões; Tendões/cirurgia; Resultado de Tratamento
A avulsão do tendão distal do bíceps braquial é uma lesão incomum que envolve aproximadamente 3% de todas as lesões de tendões do bíceps. Acomete principalmente a extremidade dominante e homens ativos de meia-idade, nas quintas e sextas décadas da vida(1).
O bíceps braquial é um músculo com inserção fixada na tuberosidade radial e por essa posição anatômica tem como principal função biomecânica realizar a supinação do antebraço, sendo também considerado um flexor secundário do cotovelo. A flexão do cotovelo é otimizada na supinação, tendo torque máximo com o cotovelo entre 90º e 110º de flexão(2-4).
O mecanismo de lesão é usualmente traumático, em que uma carga excêntrica de 400 Newtons ou mais é aplicada ao antebraço com o cotovelo a 90°(4-6). Tendões com características degenerativas secundárias à bursopatia e condições que afetem o metabolismo do colágeno também podem ser fatores predisponentes a este tipo de lesão(2,7-11). 
O quadro clínico é de dor aguda súbita na região da fossa cubital que persiste por algumas horas, seguido de dor menos intensa que pode permanecer por dias ou mesmo meses. No exame físico pode-se observar um edema na mesma região, acompanhado de equimose(1-21).
O ventre do bíceps retrai proximalmente produzindo um defeito distal, formando o sinal de Popeye invertido que já sugere a lesão(1,5,12,14,16,17). Perda de movimento não é característica significante, porém ocorre perda de força para realizar principalmente a supinação do antebraço, com déficit de cerca de 40%. Como a perda de força de flexão gira em torno de 30%, pode passar despercebida pelo paciente(2-4,8,12,13,18). 
O diagnóstico é clínico, sendo possível a confirmação da hipótese de lesão através de exames de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética)(1-21). 
O tratamento das rupturas do tendão distal do bíceps pode ser conservador ou cirúrgico(1-21). No tratamento conservador a perda de força muscular de supinação do antebraço e flexão do cotovelo é mantida(1,2,8,18). Este fato sugere que a reparação cirúrgica pode ser mais indicada a atletas, pacientes de alta demanda funcional e aos que não aceitam perdas de força ou deformidade estética(1,4,7).
O reparo cirúrgico pode atingir níveis de força muscular semelhantes ao membro não operado(2,3,6,8-12,20). Estudos que adotaram tratamento cirúrgico demonstraram níveis elevados de força e resistência muscular dos flexores do cotovelo e supinadores do antebraço após reparo cirúrgico(2,3,6,8-17,20). 
A primeira técnica descrita foi a do reparo da lesão através de incisão anterior única; entretanto, a literatura tem demonstrado complicações como lesão da artéria radial, lesão do nervo mediano e do nervo interósseo posterior(6,8-17,19-21).
Em 1961, Boyd e Anderson(3) introduziram a técnica de dupla incisão para minimizar esses riscos; no entanto, esta técnica pode ter como complicação a sinostose radioulnar proximal(3,4,8-18,20,21). Mais recentemente, Morrey et al(22) modificaram a técnica original utilizando minidupla via, obtendo menores índices de complicações(13-15,20).
O tratamento conservador é aconselhado nos casos de indivíduos sedentários ou idosos que não requerem atividades de força em supinação do antebraço e flexão do cotovelo nas suas atividades diárias e naqueles cuja deformidade estética seja aceita pelo paciente(8,16,17,20).
Quando há retração proximal, o uso de enxertos é indicado para realizar tenodese(6,8-17,19-21). Costuma-se utilizar enxertos da fáscia lata, flexor radial do carpo, semitendinoso e tendão calcâneo(8-17,19-21).
Para avaliação da força muscular pós-cirúrgica, o teste isocinético permite mensurar o momento de força e torque em velocidade constante(8,16,17,20). Essa avaliação pode ser realizada com dinamômetro digital isocinético, que pode também auxiliar na reabilitação, além de identificar déficits musculares, principalmente na fase das atividades pós-reabilitação(8,16,17,20).
A literatura mundial apresenta poucos trabalhos que avaliam de forma objetiva (dinamometria digital) o resultado funcional do procedimento cirúrgico, com pequeno número de pacientes e técnicas cirúrgicas variadas(17).
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado funcional do bíceps com seguimento mínimo de seis meses de cirurgia com técnica da minidupla via de Mayo original, por meio de dinamometria digital isocinética, DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), Mayo Elbow Score e goniometria, para estabelecer padrões objetivos de melhora e discutir a efetividade do procedimento.

Estudo transversal retrospectivo. No período de abril de 2006 a julho de 2011, foram operados 18 pacientes com lesão do bíceps distal, sendo 17 pela técnica da minidupla via de Mayo com suturas transósseas (Figuras 1, 2, 3 e 4). Desses pacientes, nove realizaram o exame de dinamometria digital com Cybex® e foram analisados neste trabalho.
Oito pacientes operados pela técnica da minidupla via de Mayo não realizaram o exame: três, por terem menos de seis meses de cirurgia; um, por ter apresentado a mesma lesão do lado contralateral; e quatro que não puderam comparecer ao exame.
O paciente não operado pela técnica acima era fisiculturista profissional e apresentava grande retração com mais de dois anos de lesão. A cirurgia realizada rebaixou o bíceps com uso de enxerto de semitendíneo até a inserção do músculo braquial, pois mesmo com enxerto não foi possível alcançar a tuberosidade radial. Houve, dessa forma, a melhora estética objetivada pelo paciente, mas sem melhora da força de supinação.
Após a cirurgia, todos os pacientes utilizaram tala gessada por uma semana, seguido do uso de tipoia, e foram orientados a realizar movimentação passiva no limite da dor para flexoextensão e pronossupinação. Com duas semanas de cirurgia, a tipoia foi retirada e os pacientes foram liberados para atividades leves, como levantar objetos do peso de um telefone, carteira, copo etc, assim como foi iniciada fisioterapia para ganho de ADM passivo e exercícios isométricos indiretos (movimentos em que o bíceps é motor secundário). Com quatro semanas começaram os trabalhos isométricos de flexoextensão e pronossupinação e com seis semanas o trabalho isotônico.
Os quatro pacientes que necessitaram de enxerto foram orientados a atrasar a retirada da tipoia em uma semana, assim como o início da fisioterapia.
Os pacientes foram avaliados com, no mínimo, seis meses após a cirurgia. Foram avaliados os seguintes dados:
Média do DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
Média do Mayo Elbow Score
– Dinamometria digital com Cybex® para flexoextensão (Figura 5) e pronossupinação (Figura 6) do cotovelo mantendo velocidade angular de 30º/s, cinco repetições. Esse sistema mediu:
a) Flexão: média do pico de torque; média do déficit (lado operado/lado normal); déficit com correção (lado operado com correção/lado normal) – média, média de Windsor e média sem o paciente debilitado.
b) Supinação: média dos picos de torque; média do déficit (lado operado/lado normal); déficit (lado operado com correção/lado normal) – média, média de Windsor e média sem o paciente debilitado.
– Dinamometria digital com Cybex® para a flexoextensão e pronossupinação do cotovelo mantendo velocidade angular de 120º/s, 15 repetições. Esse sistema mediu:
a) Flexão: média do pico de torque; média do déficit (lado operado/lado normal); média do déficit com correção (lado operado com correção/lado normal).
b) Supinação: média dos picos de torque; média do déficit (lado operado/lado normal); média do déficit com correção (lado operado com correção/lado normal).
O exame foi bilateral e comparativo. Para avaliar a pronossupinação o paciente foi deixado com o cotovelo a 90º a fim de evitar a ação do ombro.
Para obtenção do déficit foi aplicado o déficit corrigido com fator de correção de 10% para destros e 0% para canhotos, de acordo com os padrões comparativos estabelecidos para membro superior(23). Usou-se também o déficit simples, pois ainda há controvérsia na literatura sobre usar ou não fatores de correção(24).
– Goniometria:
a) Média da perda da flexoextensão
Média e média de Windsor da perda da pronossu
As medidas de perda da flexoextensão e pronossupinação foram comparativas com o lado não afetado, utilizando o padrão internacional para goniometria manual a cada 5°, pelo fato de a medida não ser feita com goniômetro digital.
A média de Windsor, ou média truncada, foi usada em certos casos por ser uma medida estatística de tendência central que tem como objetivo extrair distorções puntuais em pequenas amostras.

De abril de 2006 a julho de 2011 foram operadas e avaliadas 17 lesões do bíceps distal pela técnica da minidupla via de Mayo em pacientes do sexo masculino.
Desses pacientes, nove realizaram o exame de dinamometria digital com Cybex® e foram analisados neste trabalho. Quatro precisaram de enxerto do tendão do semitendíneo. Um paciente atualmente em tratamento de câncer de próstata estava debilitado, mas insistiu em participar do exame; entretanto, só conseguiu realizar o exame na velocidade angular de 30°/s.
A média de idade dos pacientes foi de 41,51 anos (variação de 33 a 70 anos). O paciente (IJR) de 70 anos foi operado há 42 meses, tendo 66 anos no ato da cirurgia.
Foram operados três do lado direito e seis do lado esquerdo, sendo quatro do lado não dominante e cinco do lado dominante.
A média do DASH foi de 9,25 e de 95,56 do Mayo Elbow Score. A média de perda do arco de movimento para a flexoextensão foi de 0,5° e para pronossupinação foi de 14,44°. A média Windsor da perda da pronossupinação foi de 5,71°.
O resultado da dinamometria digital mostrou:
1. Velocidade angular de 30°/s com cinco repetições.
a) Flexão: déficit médio foi de 9,6%; déficit corrigido apresentou média de 7,03% e média de Windsor 6,12%. Quando excluído o paciente debilitado (IJR) a média foi de 3,40%.
b) Supinação: déficit médio foi de – 28,97%; déficit corrigido mostrou média de – 29,89% e média de Windsor – 30,32%. Quando excluído o paciente debilitado a média foi de – 36,52%.
2. Dinamometria digital com Cybex® para flexão e supinação do cotovelo mantendo velocidade angular de 120º/s com 15 repetições (o paciente debilitado não pôde realizar esse teste):
a) Flexão: déficit médio foi de 4,43%; déficit corrigido teve média de 2,76%.
b) Supinação: déficit médio foi de – 24,1%; déficit corrigido apresentou média de – 24,89%.
Os picos de torque estão detalhados na Tabela 1.

A lesão do bíceps distal tem mecanismo e fisiopatologia bem estabelecidos(24); entretanto, seu tratamento cirúrgico apresenta várias possibilidades. A via única anterior é mais comumente associada ao maior índice de lesão neurológica, enquanto a dupla via associa-se a sinostose radioulnar proximal(25). Entretanto, recentes estudos têm demonstrado maior segurança de ambas abordagens devido ao maior cuidado e melhor familiarização do cirurgião com a anatomia regional(26). Vários métodos de fixação do bíceps também têm sido reportados(27). O método de fixação transcortical Endobutton® apresenta maior resistência mecânica da fixação; entretanto, há relatos de perdas e impacto por fricção dos fios (que ficam a 180° da inserção biceptal no rádio) com a borda óssea da ulna. O mau posicionamento do Endobutton® pode ser também causa de perda da cirurgia com a soltura do material de síntese(28). Alguns trabalhos têm sugerido a possibilidade de lesão do nervo interósseo posterior no ponto de saída do Endobutton®(29). As âncoras têm mostrado menor força de fixação em vários ensaios biomecânicos do cotovelo(30). No caso de âncoras bioabsorvíveis pode também haver osteólise radial(31). O parafuso de interferência permite boa fixação; entretanto, em longo prazo diminui a área de cicatrização biológica em cerca de 50%, pois a região de inserção do parafuso pode não cicatrizar além de poder causar ostólise. A técnica do parafuso de interferência associada ao Endobutton® é a que apresenta maior resistência à tração(27)mas tem os mesmos problemas das técnicas do parafuso de interferência e Endobutton® de modo isolado.

O ponto transósseo(22) tem demonstrado resultados satisfatórios em nossa experiência, mesmo apresentando menor força de fixação que o Endobutton® e o parafuso de interferência, porém com a vantagem de ser mais biológico e barato. Uma das contraindicações dos pontos transósseos seria o osso osteoporótico, sendo nesse caso melhor opção o Endobutton®(28). Nossos resultados na avaliação com Cybex® mostraram que essa cirurgia melhora a performance específica para flexão e supinação, para pacientes idosos e osteoporóticos as perdas nesses parâmetros são aceitáveis e muitas vezes não percebidas, portanto a indicação em pacientes idosos e osteoporóticos é discutível. Fizemos duas cirurgias em pacientes acima de 60 anos, mas que faziam exercícios físicos em academias de ginástica de forma regular, um deles inclusive ainda participa de campeonatos de levantamento básico. 
Nossa preferência tem sido a minidupla via de Mayo descrita por Morrey et al(22) com pontos transósseos, uma vez que não tivemos perdas nas 17 cirurgias em seguimento realizadas com essa técnica até agora, mesmo com alta demanda funcional de alguns pacientes, sendo um atleta da seleção brasileira de rúgbi, um atleta de levantamento básico master, dois lutadores profissionais de jiu-jítsu, um lutador de estilo livre, dois praticantes de musculação, um fisiculturista profissional e um instrutor de rapel. 
Em nossa opinião, o Endobutton® pode ser a melhor opção no caso de revisão cirúrgica da reconstrução com pontos transósseos.
O uso de enxerto, quando necessário, tem sido reportado em vários trabalhos; nossa preferência é o semitendíneo pela vasta gama de estudos em relação a sua resistência à tensão em reconstruções ligamentares do joelho, sua facilidade de retirada e a falta de enxertos de cadáver no Brasil.
A perda do arco de movimento não foi significante para flexão, mas a supinação teve significância devido a um paciente que teve déficit de cerca de 90°, com arco de 40°para a pronação e 40° para a supinação, seus ângulos contralaterais eram, respectivamente, 90 e 80°. Esse paciente necessitou de enxerto e foi operado mais de dois meses após a lesão. Por ser um caso isolado, a média de Windsor, que corrige distorções dando à amostra uma tendência mais central e eliminando o melhor e o pior resultado da série, foi usada a fim de corrigir essa distorção na amostra, de modo que a perda medida do grupo para a pronossupinação caiu de 14,44º para 5,71°. Esses dados demonstram que mesmo sendo uma perda insignificante do arco de movimento, a mesma pode ser uma complicação da cirurgia. Mesmo assim, o paciente refere estar satisfeito com o procedimento cirúrgico.
As perdas de força para lesão do bíceps distal não reparada chegam a 30% para flexão e 40% para supinação(24). A melhora dos índices de força para flexão é esperada com a cirurgia, mas a supinação apresentou resultados além do esperado(32).
A literatura também associa a reconstrução com melhores resultados para a supinação em exames subjetivos, mas poucos trabalhos demonstram esses dados de forma objetiva, com a dinamometria digital.
Um dado importante foi o ganho de força para supinação além das expectativas, isso pode ser devido ao protocolo rígido e acelerado utilizado na reabilitação. Esse ganho demonstra efetividade de treino de movimento específico que possivelmente o paciente não realizava antes da lesão. O protocolo acelerado traz reconhecidamente benefícios da mobilização precoce em reparos tendíneos(33).
Nossa casuística é relativamente baixa, assim como de todas as publicações referentes a este tipo de lesão, considerada de baixa prevalência.
Nossos resultados seguiram a tendência da literatura, apontando para uma melhora dos parâmetros de força associada a altos graus de satisfação(22,23,26,28,32). 
As perdas funcionais não justificam a cirurgia em pacientes de baixa demanda, sendo sua indicação a jovens, atletas, pacientes com alta demanda funcional e àqueles que não aceitem a perda de força ou a deformidade estética.

A técnica da reinserção transóssea pela minidupla via de Mayo no tratamento da lesão do bíceps distal mostrou ser opção segura, de baixo custo, com poucas complicações e com bons resultados funcionais.


1. Gilcreest ED. Rupture of muscles and tendons particularly subcutaneous rupture of the biceps flexor cubiti. J Am Med Assoc. 1925;84(24):1819-22.         [ Links ]

2. Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(3):414-7.         [ Links ]

3. Boyd HB, Anderson LD. A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J Bone Joint Surg Am. 1961;43:1041-43.         [ Links ]

4. Mazzocca AD, Cohen M, Berkson E, Nicholson G, Carofino BC, Arciero R, Romeo AA. The anatomy of the bicipital tuberosity and distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(1):122-7.         [ Links ]

5. O’Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med. 2007;35(11):1865-9.         [ Links ]

6. Balabaud L, Ruiz C, Nonnenmacher J, Seynaeve P, Kehr P, Rapp E. Repair of distal biceps tendon ruptures using a suture anchor and an anterior approach. J Hand Surg Br. 2004;29(2):178-82.         [ Links ]

7. Bain GI, Johnson LJ, Turner PC. Treatment of partial distal biceps tendon tears. Sports Med Arthrosc. 2008;16(3):154-61.         [ Links ]

8. Bisson LJ, de Perio JG, Weber AE, Ehrensberger MT, Buyea C. Is it safe to perform aggressive rehabilitation after distal biceps tendon repair using the modified 2-incision approach? A biomechanical study. Am J Sports Med. 2007;35(12):2045-50.         [ Links ]

9. Khan W, Agarwal M, Funk L. Repair of distal biceps tendon rupture with the Biotenodesis screw. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124(3):206-8.         [ Links ]

10. Peeters T, Ching-Soon NG, Jansen N, Sneyers C, Declercq G, Verstreken F. Functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using the endobutton technique. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(2):283-7.         [ Links ]

11. Sethi P, Cunningham J, Miller S, Sutton KM, Mazzocca AD.Anatomic repair of the distal biceps tendon using the tension-slide technique. Tech Shoulder Elbow Surg. 2008;9:182-97.         [ Links ]

12. An KN, Hui FC, Morrey BF, Linscheid RL, Chao EY. Muscles across the elbow joint: a biomechanical analysis. J Biomech. 1981;14(10):659-69.         [ Links ]

13. Greenberg JA, Fernandez JJ, Wang T, Turner C. EndoButton-assisted repair of distal biceps tendon ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(5):484-90.         [ Links ]

14. Kettler M, Tingart MJ, Lunger J, Kuhn V. Reattachment of the distal tendon of biceps: factors affecting the failure strength of the repair. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(1):103-6.         [ Links ]

15. Wiley WB, Noble JS, Dulaney TD, Bell RH, Noble DD. Late reconstruction of chronic distal biceps tendon ruptures with a semitendinosus autograft technique. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(4):440-4.         [ Links ]

16. Sethi PM, Tibone JE. Distal biceps repair using cortical button fixation.Sports Med Arthrosc. 2008;16(3):130-5.         [ Links ]

17. Spang JT, Weinhold PS, Karas SG. A biomechanical comparison of EndoButton versus suture anchor repair of distal biceps tendon injuries. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(4):509-14.         [ Links ]

18. Kulshreshtha R, Singh R, Sinha J, Hall S. Anatomy of the distal biceps brachii tendon and its clinical relevance. Clin Orthop Relat Res. 2007;(456):117-20.         [ Links ]

19. Hartman MW, Merten SM, Steinmann SP. Mini-open 2-incision technique for repair of distal biceps tendon ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(5):616-20.         [ Links ]

20. Kelly EW, Morrey BF, O’Driscoll SW. Complications of repair of the distal biceps tendon with the modified two-incision technique. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(11):1575-81.         [ Links ]

21. El-Hawary R, Macdermid JC, Faber KJ, Patterson SD, King GJ. Distal biceps tendon repair: comparison of surgical techniques. J Hand Surg Am. 2003;28(3):496-502.         [ Links ]

22. Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(3):418-21.         [ Links ]

23. Crosby CA, Wehbé MA, Mawr B. Hand strength: normative values. J Hand Surg Am. 1994;19(4):665-70.         [ Links ]

24. Wittstein J, Queen R, Abbey A, Moorman CT 3rd. Isokinetic testing of biceps strength and endurance in dominant versus nondominant upper extremities. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):874-7.         [ Links ]

25. Failla JM, Amadio PC, Morrey BF, Beckenbaugh RD. Proximal radioulnar synostosis after repair of distal biceps brachii rupture by the two-incision technique. Report of four cases. Clin Orthop Relat Res. 1990;(253):133-6.         [ Links ]

26. Keener JD. Controversies in the surgical treatment of distal biceps tendon ruptures: single versus double-incision repairs. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(Suppl 2):S113-25.         [ Links ]

27. Siebenlist S, Lenich A, Buchholz A, Martetschläger F, Eichhorn S, Heinrich P, et al.Biomechanical in vitro validation of intramedullary cortical button fixation for distal biceps tendon repair: a new technique. Am J Sports Med. 2011;39(8):1762-8.         [ Links ]

28. Peeters T, Ching-Soon NG, Jansen N, Sneyers C, Declercq G, Verstreken F. Functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using the endobutton technique. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(2):283-7        [ Links ]

29. Lo EY, Li CS, Van den Bogaerde JM. The effect of drill trajectory on proximity to the posterior interosseous nerve during cortical button distal biceps repair. Arthroscopy. 2011;27(8):1048-54.         [ Links ]

30. Ahmad CS, Lee TQ, ElAttrache NS. Biomechanical evaluation of a new ulnar collateral ligament reconstruction technique with interference screw fixation. Am J Sports Med. 2003;31(3):332-7.         [ Links ]

31. Potapov A, Laflamme YG, Gagnon S, Canet F, Rouleau DM. Progressive osteolysis of the radius after distal biceps tendon repair with the bioabsorbable screw. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(5):819-26.         [ Links ]

32. Davison BL, Engber WD, Tigert LJ. Long term evaluation of repaired distal biceps brachii tendon ruptures. Clin Orthop Relat Res. 1996;(333):186-91.         [ Links ]

33. Kelly EW, Steinmann S, O’Driscoll SW. Surgical treatment of partial distal biceps tendon ruptures through a single posterior incision. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(5):456-61.         [ Links ]

Nervo Ulnar, Endoscopia Robótica no Cotovelo

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Arthrosc Tech. 2014 Jun; 3(3): e383–e387. 
Published online 2014 Jun 9. doi:  10.1016/j.eats.2014.02.008
PMCID: PMC4129980Endoscopic Robotic Decompression of the Ulnar Nerve at the ElbowJose Carlos Garcia, Jr., M.D.a,∗ and  Edna Frasson de Souza Montero, Ph.D.b

Apresentado no Congresso da Associação de Artroscopia da América do Norte em 2013-San Antonio

Ulnar nerve entrapment can be treated by a number of surgical techniques when necessary. Endoscopic techniques have recently been developed to access the ulnar nerve by use of a minimally invasive approach. However, these techniques have been considered difficult and, many times, dangerous procedures, reserved for experienced elbow arthroscopic surgeons only. We have developed a new endoscopic approach using the da Vinci robot (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) that may be easier and safer. Standardization of the technique was previously developed in cadaveric models to achieve the required safety, reliability, and organization for this procedure, and the technique was then used in a live patient. In this patient the nerve entrapment symptoms remitted after the surgical procedure. The robotic surgical procedure presented a cosmetic advantage, as well as possibly reduced scar formation. This is the first note on this surgical procedure; the procedure needs to be tested and even evolved until a state-of-the-art standard is reached.
The ulnar nerve stems from the medial cord of the brachial plexus, runs by the medial side of the arm, and rises from the arcade of Struthers in the medial triceps. In the elbow it enters the cubital tunnel. Just after its exit from the cubital tunnel, it enters the arcade of Osborne in the proximal forearm and runs through the medial forearm to the hand.
Common areas of ulnar nerve compression are the arcade of Struthers, the medial intermuscular septum, the medial epicondyle, the narrow cubital tunnel, the arcade of Osborne (fibro-aponeurotic tissue connecting the humeral and ulnar heads of the flexor carpi ulnaris), and the aponeurosis of the deep flexor and pronator teres.2 Furthermore, during elbow flexion, traction forces on the ulnar nerve are major causes of increased intraneural pressure.3 The cubital tunnel changes from an oval to a flattened ellipse,4 where flexion pressures within the tunnel may increase by 7 times.5 In throwing athletes the ulnar nerve pressure can be enhanced up to 6-fold from the resting position to the cocked throwing position. The elevation of the pressure at these sites also can be related to some compressive pathologies, such as tumors,6 cysts,7and anconeus epitrochlearis,8 as well as other causes.
When surgery is necessary, there are many surgical techniques available for both the nerve release and the nerve anteriorization.9 Endoscopic techniques have recently been developed to access the ulnar nerve, enabling the surgeon to use a minimally invasive approach. Some of these techniques have only been used in cadaveric models.10,11 Others have been considered very difficult and even dangerous procedures, reserved for highly experienced elbow arthroscopists only.12
New endoscopic techniques with new devices could make the endoscopic decompression and/or anteriorization of the ulnar nerve a safer and easier procedure. We suggest that the use of robotic technology can be an option to endoscopically access the ulnar nerve and its entrapment sites in an easier and safer manner.Go to:Surgical Technique
The surgical technique was developed by adapting the open surgical technique of robotic anterior translocation of the ulnar nerve13 to endoscopy. We used a new docking and setup for the da Vinci robotic system (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) based on the previous knowledge of endoscopic robotic techniques related to different surgical areas, such as urology and gynecology.
Before we used the new surgical approach in a live patient, it was successfully tested in 2 cadaveric models. The patient underwent general anesthesia and was placed in the supine position with the left arm raised 170°, in a Trendelenburg position of 20°. The arm lay on the surgical table next to the patient (Fig 1).[Fig 1]
Patient positioning.Because there are no natural cavities in the ulnar nerve pathway, its endoscopic access requires the creation of an initial cavity. A small cavity is created in the middle third of the arm. This cavity will be opened through a 1.2-cm portal, the exact length of the da Vinci robot’s cannula. Dissection of the cavity is performed just above the ulnar nerve with Metzenbaum scissors. Through this portal, an initial subcutaneous cavity is created and directly faces the ulnar nerve. Its dissection is directed to the distal arm (Figs 2 and ​and3).3). The 2 other portals are created in the division of the middle and distal thirds of the arm, 2 to 3 cm lateral and medial to the first portal. These 2 portals need to be 8 mm long to allow the cannulas of the robotic hands to pass. These cannulas need to be gently inserted in the direction of the cavity to avoid any lesion. Once the robotic hands are visible by the optics in the cavity, they can distally expand this cavity. Only these 3 portals are used.
Optic portal.Sometimes, a needle can be used to certify the best location of the 2 aforementioned portals. It is important that the secure distance mentioned earlier be reached between the portals to avoid conflict of the robotic arms (Fig 4). The third robotic arm is not used in this procedure. The insufflation of air at a pressure of 10 mm Hg is used to avoid bleeding. Saline solution of 0.9% can be introduced and aspirated to clean the surgical field.[Fig 4]
All portals at a secure distance.After docking the robot’s parts and creating the portals, the surgeon uses the console to operate the robot from a distance (Fig 5). The surgeon performs the surgery seated in an ergonomic position using the first and second fingers and 3-df robotic arms. These robotic arms allow wrist movements, improving the surgeon’s movement capabilities. The surgeon can scale the movement up to 5-fold, adding more precision to the robotic arms.[Fig 5]
Position of surgeon at console.The robotic arms in our setup hold 8-mm curved scissors (Intuitive Surgical) and Maryland bipolar 8-mm forceps (Intuitive Surgical). Through this approach, the surgeon is able to access adherences that have formed next to the nerve path, open the medial posterior elbow capsule, and decompress the cubital tunnel as in an open procedure (Figs 6-8, Video 1).[Fig 6]
Ulnar nerve (A) and cubital tunnel (B).
Medial epicondyle (A), release of Osborne ligament (B), and location of Flexor Ulnaris Carpi (C).
Medial epicondyle (A) and release of nerve lying in synovial liquid that came from posterior capsule’s medial release (B).The 3-dimensional view provided by the robot’s stereoscopic optics makes the learning curve for using the described technology very short. Anterior translocation of the ulnar nerve or its simple release is possible because the robotic arms present 3 df; therefore the movements are similar to those of free hands.
After the development phase in the cadaveric models, 1 patient underwent the procedure. The patient, a 36-year-old woman, was informed that all data concerning her case would be submitted for publication, and she gave her written informed consent.
The patient presented with elbow stiffness due to a radial head fracture. After arthroscopic release, arc of motion increased for both flexion and extension; however, the patient had ulnar nerve impingement symptoms. This situation occurred because of 2 complications: (1) a decrease in the cubital tunnel diameter, probably due to morphologic alterations of the medial collateral ligament and other fibrous structures of the cubital tunnel as part of the stiffness, and (2) scar formation due to the medial portal in the elbow, which was sometimes too close to the ulnar nerve.
When the patient had an increase in flexion, the nerve entrapment became more evident. Posteromedial elbow pain during flexion movements during physical therapy prevented a greater increase in flexion.
An electromyographic examination was performed, and the results showed major entrapment of the ulnar nerve in the cubital tunnel with no lesion. Therefore a procedure comprising posteromedial capsule and ulnar nerve release was performed. After surgery, elbow flexion could be increased without posteromedial pain and the ulnar nerve commitment signs and symptoms remitted.Go to:Discussion
Telesurgery has been used widely in urology, gynecology, and other surgical specialties. Orthopaedic surgery has just recently added this technology for open brachial plexus reconstruction,14 as well as microsurgical nerve procedures.13,15,16
The advantages of robotic surgery are as follows: (1) Tremor filtration makes the surgical procedure stable and controlled. (2) Magnification of the image makes it possible for the surgeon to better explore the surgical field. (3) Scaling of surgical gestures is possible; the surgeon can scale the movement up to 5-fold to gain more precision. (4) The 3-dimensional view makes the procedures more intuitive and the learning curve shorter. This is made possible by use of the da Vinci stereoscopic optics. (5) The instruments have 3 df. The devices used in robotic surgery present movements similar to the natural movements performed by surgeons’ hands during open surgery; they even allow wrist movements. (6) Ergonomics is improved because the surgeon is out of the surgical field, seated in a comfortable position.13
Future technologies, which are currently under development, will also allow the surgeon to browse the Internet, ask the opinion of another colleague online during the surgical procedure, use just a single portal for endoscopic approaches, perform local microscopic examinations in real time by using a microscope docked to the robot, and use specific markers that will provide a more reliable identification of the target structures.
The negative points and limitations of this new technology are as follows: high costs, absence of haptic feedback, the fact that the instruments have not been designed for orthopaedic procedures, and the absence of surgical procedure standards. However, it is suggested that the absence of haptic feedback does not influence the results of many kinds of soft-tissue operations.17 It is also expected that future robots will even be able to present scaled haptic feedback, solving this problem and improving this perception.
Surgeons without specific training in robotic surgery can yield risks for patients undergoing these procedures. Thus the robotic manufacturer gives them an introductory course. This allows a safer and more rational use of the robot.
Surgical risks can be mitigated by following a standardized protocol. We tested the described procedure in 2 cadaveric models before we tested it in a live patient so that we could standardize the robot docking, position the robotic arms, open a cavity, and create the portals. Regarding orthopaedic surgery, there is a long way to go because there is still a complete lack of standardization for orthopaedic surgery.
The costs of the robotic hands are high but can be mitigated because they are designed to be used 10 times.
The learning curve in telerobotic endoscopy is not long because the 3-dimensional view allows the visual depth, bringing the surgeon to the real visual world; moreover, the intuitive movements provided by the controls in the console replicate the real movements used during an open procedure.
There are some limitations to this procedure related to small and thin patients because the surgeon is unable to reach an ideal size of cavity to introduce the robotic hands and the optics. Perhaps future robots will have smaller diameters, allowing universal use of this procedure.
This is the first reported technique of an endoscopic robotic approach to access the ulnar nerve. This first elbow procedure was simple in order to better establish the portals and the endoscopic landmarks. The robotic surgical procedure presented a cosmetic advantage, as well as possibly reduced scar formation, in the live patient. An endoscopic robotic approach to the ulnar nerve is possible and can be a surgical option; however, knowledge of the regional endoscopic anatomy and training in robotic surgery are necessary to use this technology.

O que as Revisões da Cochrane tem a nos dizer?

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Congresso Brasileiro de Cirurgia do Ombro e do Cotovelo-2014

É percebida uma tendência a não se chegar a um resultado definitivo em revisões no campo de cirurgia de ombro e cotovelo.
Esse trabalho tem como objetivo avaliar as revisões sistemáticas Cochrane relacionadas à cirurgia de ombro e cotovelo, entender suas atuais limitações e sugerir estratégias para sua implementação.

De Julho de 2013 a Fevereiro de 2014 foram avaliados 120 revisões sistemáticas da colaboração Cochrane.
As palavras de procura de acordo com a padronização do RevMan foram: ombro, cotovelo, úmero, epicondilite, ulnar, clavícula, escápula, cintura escapular, ulna, rádio, luxação e manguito.
Das 120 revisões levantadas apenas 53 estavam relacionadas com a cirurgia de ombro e cotovelo.
Esses 53 títulos de revisões foram selecionadas por de 3 pesquisadores independentes que avaliaram os textos individualmente e depois reuniram-se com grupo de mais 5 pesquisadores para validar essa aviação dos trabalhos que entrariam nessa avaliação.
Dados sobre as principais causas das falhas foram avaliadas de acordo com a lista PRISM.

Das 53 revisões 35 foram relacionadas às patologias do ombro e diáfise umeral e 18 às patologias do cotovelo.
As principais causas de falha se considerando o total de ombro e cotovelo:
Heterogeneidade: 5
Baixa qualidade e erros metodológicos: 28
Falta de melhores Outcomes: 8
N insuficiente/precisa mais trabalhos p atingir evidência: 26
Sem trabalhos Randomizados: 3
De todos, apenas 1 revisão, 2,2727% atingiu o padrão desejado.
Das 2 que atingiram padrão silver 1 apresentava alta probabilidade de viés.

As principais razões relacionadas com a falha das revisões é que há um grande déficit de trabalhos primários de qualidade.
Falhas desde o recrutamento, randomização, dificuldade para fazer estudo cego, heterogeneidade de pacientes e resultados, falta de padronização de medições, ausência de cálculo de tamanho da amostra e mesmo ausência de randomização foram os principais erros de metodologia que levaram ao fracasso desses trabalhos.
Com essa baixa qualidade, poucos trabalhos puderam ser avaliados e assim o número de indivíduos das revisões não foi o bastante parra dar consistência aos resultados obtidos.
Há portanto necessidade de uma melhor sistematização das pesquisas primárias.
Portanto no momento devemos ainda basear nossas indicações em pesquisas e revisões de menor evidência e produzir trabalhos primários de qualidade para o futuro.

Osteotomia Valgizante do Cotovelo para Tratamento do Cúbito Varo. Descrição de Técnica e Resultados

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Trabalho apresentado no 37º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia de 2005, Vitória-ES.
Apresenta resultados da cirurgia de correção do cotovelo em crianças com deformidades por sequela de fratura.
O cúbito varo é uma sequela resultante das fraturas do úmero distal na infância. Esta deformidade causa uma importante alteração no ângulo de carregamento do cotovelo, esta interfere não só na dinâmica da articulação, mas pode também ser estigmatizante para a criança e seus pais. Várias técnicas mostram diferentes osteotomias e métodos para fixá-las, cada uma com suas dificuldades.
O objetivo do nosso estudo é apresentar uma técnica cirúrgica com uso da osteotomia de subtração em cunha lateral, translação medial e fixação com banda de tensão.

Material e Métodos:
Foram operadas 12 crianças com cúbito varo com idade de 5 a 13 anos com média de 8 anos, no perído de 1999 a 2004, resultante da sequela de fratura supracondiliana do úmero.Quatro(33%) eram do sexo feminino, a lado esquerdo foi acometido em 66% os casos. O ângulo de varismo foi de 10º a 30º com média de 18,6º. A técnica cirúrgica consiste na ressecção de uma cunha de base lateral com liberação do fragmento distal e sua translação medial. A fixação foi realizada com 2 fios de Kirschner 2,0mm paralelos laterais, associados a uma banda de tensão com fio de aço 0,8mm e fio de Kirschner medial de 2,0mm.

Todas as osteotomias apresentaram consolidação. O arco de movimento manteve-se igual ao pré-operatório. O resultado estético foi satisfatório. As complicações foram infecção no trajeto do fio de Kirschner medial em 1 caso.

A osteotomia valgizante para tratamento do cúbito varo apresentou segurança, com alto índice de consolidação. O resultado estético foi satisfatório.

Técnica e resultados do tratamento artroscópico da artropatia rádio-capitular

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Congresso Brasileiro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
Apresentação Oral
Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia
2008-Porto Alegre-Brasil
Técnica e resultados do tratamento artroscópico da artropatia rádio-capitular.


A artropatia rádio-capitular é uma patologia de difícil manejo clínico e em pacientes sem lesão do ligamento colateral medial tem como opção de tratamento a exérese da cabeça radial.

Em nosso serviço temos utilizado a artroscopia para exérese da cabeça radial e objetivo desse trabalho é demonstrar nossa técnica cirúrgica e resultados preliminares.

Materiais e métodos
De janeiro de 2004 a outubro de 2007 foram operadas 7 artropatias rádio-capitulares por artroscopia em nosso serviço.
O posicionamento escolhido foi o decúbito ventral horizontal.
Antes do início da cirurgia foi realizada infiltração intraarticular com solução salina a 0,9% de 10 ml para a distensão capsular e proteção de estruturas nobres, em especial o nervo interosseo posterior.
Foram utilizadas em todas cirurgias as técnicas de exérese da cabeça radial sendo em 2 casos necessário complemento com capituloplastia para aumento do espaço .
Para a limpeza do espaço foi utilizado em todas as cirurgias shaver “tomcat” Stryker de 4.0mm e para a retirada da cabeça foi utilizado shaver “Barrel Bur 12 flute” Stryker de 4.0mm.
Em todos os pacientes foi utilizada bomba de infusão Stryker com fluxo de 100 e pressão de 30mmHg.
A goniometria foi realizada de forma manual de 5 em 5 graus respeitando os padrões internacionais.
A avaliação da dor foi subjetiva usando a escala de 10, para dor máxima, a 0, sem dor.
Todos os pacientes foram avaliados pré e pós-operatório pelo mesmo médico, tendo esse realizado também todas as cirurgias.

A média de idade foi de 34,5 e mediana de 32,8 anos variando de 18 a 60 anos, 2 mulheres e 5 homens, todos dextros sendo 6 cirurgias do lado dominante e 1 não dominante. Na avaliação prévia a média de extensão era de 10 graus e flexão de 136 graus com dor à flexo-extensão e prono-supinação ativa e passiva.
A média pronação pré operatória foi de 53 graus graus e a supinação de 46 graus.
Em nossa série os resultados preliminares mostram um ganho de prono-supinação de 42 graus e flexo-extensão de 11 graus.
Todos os pacientes tiveram melhora da dor passando em média na análise subjetiva de 10 para 1,71.
Nenhum paciente apresentou lesão nervosa, uma paralisia transitória do nervo interósseo posterior ocorreu, com melhora em duas semanas.

Mesmo com um número pequeno de pacientes, devido à pequena prevalência desse tipo de lesão, pudemos observar grande melhora da dor e melhora do arco de movimento,principalmente para prono-supinação. Apesar de não termos lesões nervosas ressaltamos que há possibilidade das mesmas e que o respeito ao método é importante para que essas lesões sejam evitadas. Possivelmente o ganho da flexo-extensão esteja relacionado com a liberação das aderências no intraoperatório para a melhor visualização eo da prono-supinação com a própria exérese da cabeça radial, visto que a maior parte das cabeças radiais apresentavam certo grau de deformidade.

Tratamento Artroscópico da Rigidez do Cotovelo

Publicado em: 5 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Cotovelo

Dr José Carlos orienta trabalhos sobre sua casuística reconhecida internacionalmente para liberações artroscópicas do cotovelo rígido.
Publicado na revista Arthroscopy (Volume 28, Issue 6, Supplement 1 , Pages e27-e28, June 2012)

e na Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia(Rev Bras Ortop. 2012;47(3):325-29).

Congresso da Associação de Artroscopia da América do Norte (AANA-Arthroscopy Association of North America)
Apresentação Oral
Congresso Brasileiro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
Apresentação Oral
2010-Campos do Jordão-Brasil
Apresentação Oral
2012-Foz do Iguaçú 
Apresentação Oral
Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia Desportiva
Apresentação Oral
Congresso brasileiro de ortopedia e traumatologia
2008-Porto Alegre-Brasil


The pos-traumatic elbow stiffness is a comum problem and can interfere at patient?s daily living activities. This affection has many causes and classically is treated with open methods, but we believe that the arthroscopic technique provides some advantages. Our propose in this study is to evaluate patient under arthroscopic surgery and to discuss its benefits and possible problems.

From february 2004 to July 2010, 34 arthroscopic releases were performed, but 10 of then were excluded due to don’t fill the inclusion criteria. The procedure is done with general anesthesia, ventral decubitus and using a garrotte. The standart portals are used and the physiological solution is infused with a 30-40mmHg pressure and 50% or more flow rate. At immediate pos operative the elbow is immobilized in a removable cast or with an orthesis at the desired profit position for 6 weeks, being removed 4 to 6 times a day for movement and physiotherapy, which lengths 6 months. After that the patients were evaluated with the Mayo elbow score and manual analog goniometry.

The study group was composed by 15 men and 9 women, 14 right and 10 left elbows and the mean age 34,58 (18 to 62). The follow up varied from 18 to 62 months with average of 38,41. The ROM increased about 43,3 degrees (10 to 90) and the Mayo elbow score was 85,4 (25 to 100). We did not have any definitive iatrogenic injury, with one temporary paralysis of the posterior interosseus nerve.

The surgery for release of the stiff elbow is a well established procedure, with the open and the arthroscopic methods following the same principles. Against the closed way we have the longer learning curve, the costs and when muscles allonge is necessary and favourable is the aesthetic and lesser soft tissue aggression. Both modalities have the same possible complications. Concluding, the arthroscopic release for elbow stiffness besides providing ROM earning, gives great satisfaction rates and good cosmetic aspect. Each case must be individually evaluated and adjuvant procedures may be necessary. Take care with the surgical technique is always mandatory to avoid neurovascular injuries and with the correct indication it is a secure and effective procedure.

Veja mais:



A rigidez pós-traumática do cotovelo é uma condição comum de difícil manejo. Técnicas cirúrgicas menos agressivas, artroscópicas, têm sido desenvolvidas recentemente para seu tratamento, viabilizando melhor visualização intra-articular e reabilitação precoce. 

Objetivo: Avaliar pacientes submetidos a artroscopia para liberação do cotovelo rígido, discutindo a técnica, possíveis dificuldades e riscos.  Materiais e métodos: Foram realizadas 24 artroscopias de cotovelos. Todos os pacientes foram avaliados usando goniometria pré e seis meses pós-cirurgia e pontuados com o escore de cotovelo Mayo. 

Resultados:  Operados 15 homens e nove mulheres, 14 cotovelos direitos e dez esquerdos, média de idade de 34,58 anos e de tempo de seguimento de 38,41 meses. A média do ganho do arco de movimento foi de 43,3º e MES de 85,4.  Discussão: A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das opções de mudança de estratégia durante a cirurgia, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de reabilitação precoce, podendo atingir resultados similares ou melhores que os da cirurgia aberta. Contra a artroscopia há a grande curva de aprendizado e o maior custo do procedimento. Ambas as técnicas relatam complicações neurovasculares, para evitar tais problemas o protocolo para realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. 

Conclusão: A liberação artroscópica mostrou ser opção segura e eficaz no ganho da ADM no cotovelo rígido pós-traumático.

Descritores: cotovelo/lesões, contratura/cirurgia, artroscopia, articulação do cotovelo/lesões

Post traumatic  elbow stiffness is a common condition and its difficult to handle. Less aggressive, arthroscopic, surgical techniques, has been recently developed for its treatment, enabling better intrarticular visualization and early rehabilitation. Objective: To evaluate patients submitted to arthroscopic liberation of rigid elbow and  discussing technique, possible difficulties and risks. Materials and Methods: There were performed 24 elbow arthroscopies. All patients were evaluated using goniometry before and six months after surgery and scored with the Mayo Elbow Performance Score (MES).   Results: 15 men and nine women were undergoing surgery, 14 right elbows and ten left elbows, the average age were 34,58 years and follow up time, 38,41 months. The medium range of motion gain were 43,3° and 85,4 MES. Discussion: Arthroscopic liberation might enable better intrarticular visualization and enhance options to change strategy during surgery, reduction of surgical trauma and possibility of early rehabilitation, and this technique can reach similar or better results than open surgery. Disadvantages of arthroscopy are lack of ability of surgeons and higher cost of procedure. Both techniques report neurovascular complications, to avoid such problems the arthroscopic portals protocols must be rigorously followed. Conclusion: Arthroscopic  release of the stiff elbow can enable range of motion gain, and also promotes high level of satisfaction by the decrease of pain and good cosmetic appearance. Some cases might demand adjuvant treatments. When correctly indicated, arthroscopy may be a safe surgical option with satisfactory outcomes.
Keywords: elbow/injuries, contracture/surgery, arthroscopy, elbow joint/injuries

A rigidez pós-traumática do cotovelo é uma condição reconhecidamente comum e de difícil manejo, mas que pode interferir nas atividades do paciente e na sua qualidade de vida(1) .  A etiologia da rigidez pós traumática pode ser multifatorial, sendo dentre outras causas a degeneração articular, a ossificação heterotópica, incongruência articular pós fraturas e contratura de partes moles(2).

Muitos procedimentos cirúrgicos abertos têm sido usados para tratar a contratura pós-traumática do cotovelo(3-9), entretanto a via cirúrgica pode causar dano adicional às partes moles e aumentar o risco de recorrência da contratura, assim como dificuldade para realizar fisioterapia precoce devido a dor(10).  As técnicas abertas podem também ser restritivas quanto à visualização para a exploração adequadas de todas estruturas envolvidas na rigidez do cotovelo(10).

A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das possibilidades de mudança da estratégia durante o ato cirúrgico, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de iniciar reabilitação precoce(11).  Mesmo em casos onde a aponeurotomia do braquial e alongamentos músculo-tendíneos são necessários, a artroscopia prévia pode diminuir a área de diérese na cirurgia aberta.

Alguns estudos têm apresentado tanto a técnica cirúrgica quanto as possíveis complicações causadas por esse procedimento(12-19).

Este estudo teve como objetivo avaliar pacientes submetidos à artroscopia para liberação do cotovelo, mostrar a técnica cirúrgica e discutir a técnica, possíveis dificuldades e riscos. 

Materiais e  Métodos
De fevereiro de 2004 a julho de 2010 foram realizadas 34 cirurgias em pacientes com rigidez pós-traumática do cotovelo por via artroscópica. Dessas cirurgias, dez foram excluídas do estudo por não preencherem os critérios de inclusão, por perda de dados ou dados insuficientes.

Os critérios de inclusão foram: pacientes seguidos pelo menos até seis meses após a cirurgia, ângulo fora do padrão funcional de 30º a 130º, pacientes com tratamento prévio inferior a seis meses, pacientes sem deficiência mental ou incapaz, pacientes sem rigidez secundária a osteoartrose primária, queimaduras e miosite ossificante.

Técnica cirúrgica:
O paciente é submetido a anestesia geral e posicionado em decúbito ventral com apoio para o cotovelo  posicionado de forma proximal a fim de se evitar compressão da cápsula anterior. Após a assepsia é passado cuidadosamente garrote estéril tipo elástico. É infundido o máximo de soro intraarticular possível até o limite de 10ml.
O portal medial é feito com bisturi lâmina 15 através de diérese apenas das camadas da derme 1cm proximal e 1cm volar (anterior) ao epicôndilo medial. Após isso faz-se uma divulsão romba com pinça Kelly reto até alcançar a face lateral do úmero, então direciona-se essa pinça para a região da cabeça radial (pode-se sentir quando ela transpassa a cápsula). Geralmente há saída de soro quando se retira o Kelly. É introduzido por esse portal o artroscópio com óptica de 4mm. A bomba de infusão deve ser regulada para pressão entre 30-40mmHg e fluxo entre 50% e máximo.
O portal lateral fica volar à articulação rádio-capitular, sua determinação pode ser confirmada com uma agulha e sua visão intraarticular, ou mirando a luz da óptica de dentro da articulação e indo em sua direção com a agulha de fora para dentro.  Algumas vezes as aderências podem causar dificuldades para a visualização e a experiência do cirurgião com o método pode ser decisiva. 
É introduzido shaver de 4mm sem aspirador pelo portal lateral e a cápsula anterior é retirada cuidadosamente com uso do shaver (figuras 1 e 2) e do basket. A óptica e o shaver são trocados de portal para terminar acapsulectomia medial e visualizar também o coronóide (fig.3). Caso o coronóide ou a cabeça radial ofereçam bloqueios ósseos o shaver ósseo pode ser usado para as devidas correções (fig.4 e 5).
O portal posterior central fica 2 a 3 cm na linha média dorsal do braço, transtriceptal até a cápsula articular posterior. Por esse portal é introduzida a óptica e se tem visão da fossa do olécrano e do olécrano.  Póstero lateral ao olécrano é feito outro portal por onde é introduzido o shaver, é feita capsulectomia com shaver de partes moles e basket (fig.6) e se necessário olecranoplastia (fig.7) ou alargamento da fossa com shaver ósseo (fig.8) por esse portal.  O bloqueio ósseo posterior é testado pela flexo-extensão do cotovelo com o artroscópio no portal posterior central.
Após o término os portais devem ser suturados com um ponto, apenas o portal lateral deve ser suturado com dois pontos devido à grande proximidade da pele e articulação, evitando assim fístulas.
Manejo após a liberação artroscópica.
Seria ideal a movimentação passiva contínua (CPM) com bloqueio de plexo contínuo nos três primeiros dias, entretanto esse protocolo anestésico e muitas vezes a própria CPM têm sido inviáveis no Brasil.
Deixamos o cotovelo na posição onde o ganho era requerido (geralmente extensão) com uma órtese.  Essa órtese deveria ser usada por pelo menos seis semanas, devendo ser retirada durante o dia para movimentação quatro ou seis vezes, com duração média de uma hora e então recolocada.
A fisioterapia deveria ser iniciada o mais breve possível, não devendo demorar mais que uma semana e deveria ser feita por seis meses. Medidas analgésicas e de controle de edema deveriam acompanhar o ganho de arco de movimento (ADM) no limite da dor.
Após seis meses os pacientes foram avaliados com o Mayo elbow score e com goniometria analógica e manual padronizada de cinco a cinco graus.

De fevereiro de 2004 a a julho de 2010 foram realizadas 34 cirurgias em cotovelos de pacientes com rigidez pós-traumática do cotovelo. Em oito casos foram perdidos dados, contato do paciente ou abandono do tratamento antes de o paciente ter seis meses de pós-cirúrgico. Todos esses foram retirados do trabalho, além de dois pacientes que apresentavam perda menor que 30 graus para flexo-extensão.  O primeiro paciente apresentou perda de prono-supinação por aderências com perda de extensão de 20º e o outro considerava seu flexo de 20º do cotovelo esteticamente inaceitável para seu trabalho como modelo.
O cotovelo de dois pacientes foi operado duas vezes, o primeiro teve ganho de 45º na primeira cirurgia, que evoluiu com dor devido ao impacto rádio-capitular secundário à deformidade da cabeça radial. Na segunda cirurgia foi feita retirada artroscópica da cabeça radial e liberada novamente cápsula anterior com ganho de mais 35º. O segundo paciente teve ganho de 40º na primeira cirurgia de 30º na segunda.
Foram avaliadas 24 cirurgias em 15 homens e nove mulheres, 14 do lado direito e dez do lado esquerdo. A média de idade foi de 34,58 (18 a 62) anos e a média de tempo de seguimento foi de 38,41 (65 a 11) meses.
A média do ganho de arco ADM foi de 43,3º (10 a 90), a média do Mayo elbow score foi de 85,4 (25 a 100). Em oito casos foi realizada exérese da cabeça radial, em 23 olecranoplastia e em seis foi feita coronoideplastia. Exérese de corpos livres foi realizada em três casos.
Um dos pacientes evoluiu com ossificação heterotópica, apresentava grandes ganhos no início (cerca de 70º) mas perdeu para apenas 10º em um período de seis meses. Houve um caso de fístula articular, a qual foi resuturada após cruentização das bordas com dois pontos simples.
Um paciente com banda de tensão prévia no olécrano apresentou fratura durante a liberação, pois a banda de tensão foi retirada antes da liberação, nesse paciente foi refeita a banda de tensão e seu ganho foi menor que o esperado porque a fisioterapia teve que ser menos intensa no início. Esse fato deve ser citado para lembrar que não se deve retirar a síntese antes da liberação.
Dois pacientes apresentavam anteriorização prévia do nervo ulnar, nesses casos foi feita uma mini via de 2cm e separado o nervo ulnar, visto que o portal medial vai exatamente sobre o nervo anteriorizado.
Não houve complicações neurovasculares em nossa série de liberação, entretanto em um paciente com epicondilite lateral tratado artroscopicamente houve paralisia transitória do nervo interósseo posterior.
No caso em que obtivemos o menor ganho da série (10º) a contratura músculotendinosa foi impeditiva ao ganho de ADM com procedimentos ósseos e liberação cápsulo-ligamentar, entretanto a paciente negou-se a qualquer procedimento aberto concomitante antes da cirurgia.
Em dois pacientes foi possível visualizar o nervo ulnar artroscopicamente (fig.9).

A liberação do cotovelo rígido é um tratamento bem estabelecido e com ganho ADM que na maior parte dos casos leva o paciente a resultados funcionais(3-9). O tratamento artroscópico do cotovelo rígido segue os mesmos passos da cirurgia aberta, sendo a via escolhida a única diferença, portanto é esperado que a artroscopia apresente resultados similares e em alguns casos melhores devido à menor agressão a partes moles, além do aspecto mais cosmético do procedimento(10,12,14,16,18). Contra a decisão pela artroscopia há a grande curva de aprendizado e o custo mais elevado do procedimento.
Deve-se ressaltar que em poucos casos há necessidade de alongamentos musculotendíneos e nessa situação a artroscopia não dá bons resultados, a não ser que seja combinado o alongamento tendinoso por uma minivia. Em nossa série apenas um paciente se beneficiaria desse alongamento, mas negou-se a outro procedimento que não o artroscópico.
Tanto na cirurgia aberta como na artroscópica são relatadas complicações neurovasculares(10,13,15), a fim de evitar tais problemas o protocolo para a realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. Em nossa série não observamos essas complicações.
Deve-se também ter muito cuidado com o manejo do shaver, sendo desaconselhável o uso da aspiração(10). Em nossa experiência deixamos que apenas a força do fluxo da bomba agisse  na circulação de líquido pela peça de mão.
Outros cuidados importantes são o correto fechamento do portal lateral para que fístulas sejam evitadas e fazer qualquer retirada de material de síntese apenas após a liberação do cotovelo.
Mesmo com nossos bons resultados, ensaios clínicos randomizados com uma maior casuística comparando cirurgia aberta com artroscópia podem futuramente dar mais dados do benefício dessa técnica cirúrgica.

A liberação artroscópica é opção eficaz e segura para o ganho de arco de movimento do cotovelo rígido pós-traumático.

1. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am 1981;63:872-7.
2. Myazaki AN et al. Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico da rigidez pós-traumáticade pacientes esqueleticamente maturos. Rev. Bras. Ortop. 2010;45:529-537.
3. Gates HS III, Sullivan FL, Urbaniak JR. Anterior capsulotomy and continuous passive motion in the treatment of post-traumatic flexion contracture of the elbow. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1229-34.
4. Glynn JJ, Niebauer JJ. Flexion and extension contracture of the elbow: surgical management. Clin Orthop Rel Res 1976;117: 289-91.
5. Husband JB, Hastings H II. The lateral approach for operative release of post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1353-8.
6. Mansat P, Morrey BF. A limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1603-15.
7. Urbaniak JR, Hansen PE, Beissinger SF et al. Correction of post-traumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1160-64.
8. Wilner P. Anterior capsulectomy for contractures of the elbow. J Int Coll Surg 1948;11:359-61.
9. Wilson P. Capsulectomy for the relief of flexion contractures of the elbow following fracture. J Bone Joint Surg 1944;26:71-86.
10. Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R and Yamaguchi K. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:624-629
11. Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R, Yamaguchi K. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:624-629.
12. Byrd JW. Elbow arthroscopy for arthrofibrosis after type I radial head fractures. Arthroscopy 1994;10:162-5.
13. Haapaniemi T, Berggren M, Adolfsson L. Complete transection of the median and radial nerves during arthroscopic release of post-traumatic elbow contracture. Arthroscopy 1999;15:784-7.
14. Jones GS, Savoie FH III. Arthroscopic capsular release of flexion contractures (arthrofibrosis) of the elbow. Arthroscopy 1993;9:277-83.
15. Kelly E, Morrey B, O?Driscoll S. Complications of elbow arthroscopy. J Bone Joint Surg Am 2001;83:25-34.
16. Kim S-J, Shin S-J. Arthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow. Clin Orthop 2000;375:140-8.
17. Nowicki KD, Shall LM. Arthroscopic release of a posttraumatic flexion contracture in the elbow: a case report and review of the literature. Arthroscopy 1992; 8:544-7.
18. O?Driscoll SW, Morrey BF. Arthroscopy of the elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg Am 1992;74:84-94.
19. Phillips B, Strasburger S. Arthroscopic treatment of arthrofibrosis of the elbow joint. Arthroscopy 1998;14:38-44.