Cirurgia de Bristow-Latarjet Artroscópica.

Publicado em: 15 de maio de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Capítulos de Livros

GARCIA, J. C.; CORDEIRO, EDUARDO F. ; MELLO, M. B. D. E. . Da Simulação à Prática: Cirurgia do Ombro. 1ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2019, v. 1, p. 71-76.

Introdução

A instabilidade anterior do ombro é conhecida como uma das condições patológicas mais comuns do ombro(1).

Entre as varias técnicas cirúrgicas disponíveis para se tratar a instabilidade anterior do ombro, uma das mais efetivas e conhecidas é a transferência do processo coracóide com o tendão conjunto para a borda anterior da cavidade glenoidal(2).

Walter Rowley Bristow referiu a um tratamento cirúrgico da instabilidade anterior recorrente do ombro antes de 1929, contudo sem muitos detalhes da técnica cirúrgica(3). Essa técnica foi melhor relatada por Helfet em 1958. No artigo original ele descreveu a técnica cirúrgica que aprendeu antes de 1939 com seu professor Bristow na Inglaterra(4)

Em 1954, Michel Latarjet foi quem estabeleceu os conceitos modernos dessa cirurgia com o uso de um parafuso para a fixação do processo coracóide e com a divisão na orientação horizontal do subescapular (5).  Alguns autores normalmente relatam que Didier Patte(6) foi quem teve a ideia da abertura do subescapular de forma paralela às fibras, contudo Michel Latarjet também citou essa possível abordagem(5).

Didier Patte popularizou a técnica com modificações como o uso de enxerto do processo coracóide na posição vertical e a fixação com dois parafusos(6).

Os princípios de estabilização dessa técnica são três, a saber:

  • O tendão conjunto agindo como um restritor ligamentar
  • O tensionamento do subescapular quando o ombro está em abdução e rotação externa 
  • O bloqueio ósseo do enxerto coracóide(7)

A transferência do enxerto de processo coracóide com o tendão conjunto para a borda anterior da cavidade glenoidal vem sendo modificada por vários autores, mas sempre respeitando os princípios estabelecidos por Bristow e Latarjet. Quase todas as modificações tem apresentado bons resultados e algumas complicações em comum, sendo as mais comuns a perda de rotação externa, osteoartorse, dor, lesão do nervo musculocutâneo e pseudoartrose(8).

Tais complicações tem levado muitos cirurgiões a evitar esse procedimento, preferindo o retensionamento capsular associado à reconstrução labral.

A cirurgia de Bristow-Latarjet foi consequentemente relegada apenas a casos de instabilidade com extensa perda óssea, lesões tipo HAGHL (Avulsão Umeral do Ligamento Glenoumeral), falha nas cirurgias capsulares e em casos envolvendo atletas de alto impacto(7). Contudo, em algumas partes do mundo esse procedimento continua sendo a primeira escolha de tratamento para a instabilidade anterior do ombro, independente da circunstancia.

Recentemente, uma técnica artroscópica foi criada para abordagem minimamente invasiva da cirurgia de Bristow-Latarjet. Assim, através de uma visão intra-articular, o cirurgião foi capaz de posicionar melhor o enxerto, evitando alguns dos possíveis problemas relacionados ao mal posicionamento, como recidiva de luxação, quando medializado demais o enxerto,  e osteoartrose, quando o mesmo é excessivamente lateralizado.  

A visualização do ponto de inserção pode também ter a vantagem de garantir a presença de osso esponjoso na área de contato, permitindo uma melhor fixação(7,9,10).

Contudo, tal nova abordagem desse antigo procedimento requer novos instrumentos, aumentando os custos da cirurgia.

Em 2009, uma técnica cirúrgica foi apresentada por este autor, permitindo a realização desse procedimento minimamente invasivo usando apenas materiais normais de artroscopia e um parafuso(1).

O autor e seus colaboradores já realizaram essa técnica em 57 ombros.

Critérios para escolha do procedimento   

O critério clinico é variável ao redor do mundo. Para alguns serviços, principalmente na França, esta é a única opção. Por outro lado, minha preferencia é a cirurgia de Bankart artroscópica, exceto nos seguintes casos:

Bankart ósseo comprometendo 20% ou mais da cavidade glenoidal (avaliados com RNM, TC ou ambos, usando a porcentagem do diâmetro da circunferência inferior da glenóide, na direção que apresenta a perda óssea mais importante)

Acoplamento da lesão de Hill Sachs na glenóide anterior.

Lesão tipo HAGHL

Falha de reconstrução labral previa

Pacientes apresentando uma pontuação maior que seis no índice de severidade da instabilidade(11).

Características da Imagem

Bigliani et al classificou perdas ósseas em 3 tipos(12). Dentro do tipo 3 tem uma subclassificação em A (menos de 25% de perda glenoidal) e B (mais de 25% de perda glenoidal) introduzindo o conceito de perda óssea. Bigliani sugeriu que nos casos 3B, procedimentos apenas de partes moles não seriam suficientes para estabilizar o ombro, sendo necessária uma solução óssea. Contudo estudos recentes de Itoi et al sugerem que a lesão maior que 21% da glenóide diminui 50% da estabilidade intrínseca da glenóide com perda de 50% de sua profundidade(13,14). Ele também sugeriu que esse tamanho de déficit seria o mesmo evidenciado com 18% de perda óssea encontrado com radiografias na incidência de West Point.

Consequentemente o autor acredita que a perdas a partir de 20% é de melhor indicação do que perdas a partir de 25% da glenóide anterior para escolha do procedimento de Bristow-Latarjet.

É preciso ter cuidado também com o tamanho do “glenoid track”(15). Se a perda da glenóide é menor do que 20%, mas o paciente apresenta uma extensa lesão de Hill Sachs com possibilidade de acoplamento, isso pode ser um fator a levar os cirurgiões a preferirem a cirurgia de Bristow-Latarjet em detrimento de procedimentos de partes moles isolados.

O acoplamento estará presente em casos nos quais a lesão de Hill Sachs são mediais a 84% do diâmetro da cavidade glenoidal, medindo da margem medial do “footprint” do manguito rotador(16).

Técnica Cirúrgica

Entendemos essa técnica como tendo três passos:  

Primeiro passo: expor e preparar a borda anterior da glenóide e o processo coracóide.

O paciente é colocado em posição de cadeira de praia sob anestesia geral com os membros superiores livres.

Um portal posterior padrão é realizado e o artroscópio introduzido. Uma bomba de infusão com pressão de 40mmHg é utilizado. Não há controle de pressão arterial do paciente durante o procedimento, a não ser em caos de taxas pressóricas muito altas que podem potencialmente comprometer a cirurgia.

Inspeção artroscópica é realizada e um portal abaixo do triangulo anterior, através do subescapular, é estabelecido. Esse portal anterior modificado é inferior e medial ao portal anterior tradicional. Sua melhor localização pode ser  achada com o uso de um agulha vendo o posicionamento direto. A agulha é colocada no mesmo local em que o cirurgião vai inserir o parafuso. Se o cirurgião estiver com medo de lesionar o nervo axilar, sua integridade pode ser confirmada pela visualização artroscópica com a óptica inserida no portal lateral, sendo algumas vezes até o nervo musculocutaneo visualizado. Depois de acessada a articulação e identificada a lesão óssea de Perthes-Bankart, a borda anterior da glenóide é preparada com shaver ósseo e de partes moles. O intervalo rotador e o ligamento coracoumeral são removidos e a parte lateral do processo coracóide é exposta. A remoção de parte da capsula anterior pode ser feita se necessária para obter melhor exposição .

A câmera é inserida pelo portal lateral, localizado apenas 1 cm posterior à borda anterolateral do acrômio, para uma visualização direta do processo coracóide, do tendão conjunto e do ligamento coracoacromial (LCA), podendo-se utilizar uma agulha para confirmar a melhor posição do portal. O LCA é então solto da ponta do coracóide usando eletrocautério pelo portal anterior modificado, e o lado lateral do processo coracóide é limpo.

Segundo passo: Medição

Volta-se a câmera para o portal posterior e inicia-se a abertura do subescapular na direção de suas fibras. Isso é feito com uma pinça tipo Kelly através do portal anterior modificado. Deve-se ter cuidado na introdução de instrumental no acesso afim de se evitarem lesões neurais. O eletrocautério pode ser usado nesse momento. O Kelly é introduzido pelo portal anterior modificado e o subescapular aberto do lado bursal para o lado articular, assim como na cirurgia aberta. O tendão é amplamente aberto no meio do tendão (fig.1). O nervo axilar está perto, mas sua lesão não é comum, assim como no procedimento aberto(8).

Para medir o comprimento do parafuso, use o procedimento a seguir.

O portal anterior modificado é usado para introduzir uma broca de 2.5 a 3.5 mm no defeito ósseo anterior, exatamente onde o parafuso será inserido, na mesma direção, pela abertura do subescapular. Isso é feito com visualização direta, com a óptica no portal lateral e a broca em uma posição perpendicular à área preparada da borda anterior da glenóide. A perfuração deve ser feita a pelo menos 5 a 6 mm abaixo no equador da cabeça umeral, para evitar novas luxações.

Uma proteção para broca pode ser utilizada para evitar lesão nervosa. Há um guia no instrumental de perda óssea daArthrex®(Naples-Fl-USA) que pode ser utilizado para fazer essa passo de forma mais segura. Contudo, na maior parte dos nossos procedimentos, nós apenas protegemos a pele, deltoide e tendão conjunto, uma vez que com visualização direta consideramos ter segurança suficiente para não lesar estruturas neurovasculares. Algumas vezes o tendão conjunto pode se medializado com proteções, permitindo melhor posicionamento. Devido à solução salina usada durante a artroscopia, o subescapular não é afetado pela perfuração.

A broca é inserida, podendo ser de 2,5 a 3,5mm, dependendo do diâmetro do coracóide, até que a cortical posterior da escapula possa ser sentida. A distancia da perfuração até a borda da cavidade glenoidal é ao redor de 6mm(14). Isso pode ser medico com um “probe”. Sua ponta é medida com uma régua cirúrgica e assim usado para mensurar a distancia.

O comprimento do coracóide é maior no eixo horizontal do que no vertical, então pequenas correções podem também ser feitas rodando-se o enxerto. Depois, uma segunda broca igual é colocada junto à primeira, sem perfurar, apenas para realizar medição, sendo o comprimento da glenóide a diferença encontrada, sendo possível pequena diferença de tamanho nessa medição. 

A câmera é novamente inserida no portal lateral.

Para encontrar a melhor posição de portal para a osteotomia, um jelco 14 pode ser usado. É lateral ao coracóide, bem perto da clavícula. A visão direta é a melhor forma de decidir o ponto certo para a osteotomia. Esse portal permite também o melhor acesso para a ponta superior do coracóide (portal coracóide superior – PCS). O peitoral menor e a fáscia são também desinseridos usand esse portal com o eletrocautério.

Se o cirurgião quiser usar 2 parafusos é recomendável utilizar instrumentos especiais desenvolvidos por Lafosse et al e sua sistematização a partir desse passo(7).

Uma pequena serra de nitrogênio é inserida pelo PCS e o coracóide é cuidadosamente cortado. Algumas vezes um osteótomo comum pode ser usado para isso. A direção da osteotomia é vertical ao coracóide. O risco de quebra do osso é evitado com o uso da serra de nitrogênio. O coracóide com o tendão conjunto são puxados para fora do corpo com o uso de um Kocher pelo portal anterior (fig. 2). Qualquer irregularidade do enxerto coracóide é corrigida para melhorar o contato da superfície cruenta. Um furo é realizado no coracóide com uma broca de 2.5mm a 3.5 mm, em seu eixo horizontal. O comprimento do coracóide é então medido.

Se a preferencia do cirurgião for a de usar o enxerto no eixo vertical, o coracóide pode ser cruentizado em sua parte inferior antes da osteotomia.  Um portal extra deve ser feito para a colocação do parafuso de superior para inferior. A melhor posição desse portal é exatamente acima do coracóide, na posição em que o parafuso será inserido. Isso pode ser melhor definido com uso de uma agulha, sob visualização direta. Esse portal também será bem perto da clavícula. 

O parafuso é inserido junto com a arroela amarrados e um fio de polyester sintético multifilamentar número 5 (fig. 3). Faz-se a osteotomia do coracóide como descrito acima e internaliza-se o parafuso. O fio de poliéster é então direcionado para o portal anterior modificado trazendo consigo a cabeça do parafuso e a chave é então inserida no mesmo.

O uso da posição vertical do coracóide, sem exteriorização do enxerto é recomendado em pacientes obesos ou com muita massa muscular, nos quais essa exteriorização é muito difícil. Fazemos essa modificação do procedimento quando necessária (fig. 3). De qualquer forma, o passo de exteriorizar o coracóide faz o procedimento mais rápido e fácil, e o tamanho do portal anterior não é modificado para isso. Esse tamanho é exatamente o mesmo o do diâmetro do coracóide, 10 a 14 mm, medido intra-operatório com o uso de régua cirúrgica.

Com a soma dessas medições, glenóide e coracóide, temos o exato tamanho do parafuso maleolar a ser utilizado.

Um parafuso maleolar, de 3.5 a 4.5mm é então inserido no coracóide (fig. 4).

O comprimento de parafuso mais utilizado é de 35 a 40mm.

Terceiro passo: Fixação

O artroscópio é colocado novamente no portal posterior e o enxerto coracóide com o tendão conjunto é inserido pela abertura realizada no tendão do subescapular. Um Kocher e/ ou um probe podem ser usados para facilitar essa passagem. O parafuso é inserido na borda anterior da glenóide e a fixação é feita com o enxerto na posição horizontal. Algumas vezes não é fácil achar o buraco feito previamente na glenóide, sendo necessário colocar a câmera no portal lateral e visualizar diretamente. A chave pode ser usada como um “joystick” com a tração do parafuso contra a mesma, com o fio multifilamentar sintético número 5 (fig. 5).

Um Kocher pode ser inserido pelo PCS e usado para evitar a rotação do enxerto enquanto o parafuso é fixado.

Se o enxerto estiver um pouco grande, passando da borda da glenóide, uma pequena rotação dele pode ser suficiente para a correção desse problema, uma vez que seu formato é mais elíptico do que circular. Contudo, se o enxerto mesmo assim estiver impactando na cabeça umeral, ele pode ser moldado com o uso do shaver ósseo.

Finalmente, a rotação externa do ombro é checada com o artroscópio no portal posterior (fig. 6).

Exame radiográfico é então feito e os portais são fechados com fio de nylon 4.0 ou 3.0.

Nunca realizamos o reparo capsular nesse procedimento, mas isso fica a critério de cada cirurgião.

Cuidados pós operatórios

Os cuidados pós operatórios são os mesmos do procedimento aberto.

Os pacientes usam a imobilização pelas primeiras cinco semanas. Apenas alguns movimentos como a flexão e extensão do cotovelo, mãos e punhos são recomendados, evitando-se a rotação externa.

Os pacientes são estimulados a fazerem movimentos pendulares, rotação externa de 0º à 10º, elevação passiva assistida até 60º somente após a segunda semana da cirurgia.

A rotação externa é protegida até a quinta semana.

A progressão do ganho de rotação externa e elevação deve respeitar a dor do paciente.

O ganho de amplitude de movimentos se intensifica apenas cinco semanas após a cirurgia. O ganho agressivo de amplitude de movimento se inicia após seis semanas da cirurgia. Os exercícios ativos iniciam também após cinco semanas.

A atividade esportiva pode iniciar em oito semanas, no entanto neste momento o paciente ainda pode apresentar um déficit de rotação externa e alguns esportes podem ter restrição por este motivo.

O ganho total de rotação externa deve ser alcançado até o sexto mês após a cirurgia.

Resultados da cirurgia:

Em nossa publicação inicial(17) com seguimento mínimo de 2 anos temos os resultados a seguir:

Verificamos uma melhora significativa no escore UCLA, ROWE e Simple Shoulder Test.

A diferença de Rotação externa (DER) em adução para estes pacientes foi similar aos que realizaram o procedimento aberto: 11.50±1.65(SD 9.02), CI 8.13º to 14.87º.

A elevação mostrou diferença de mais de 10º em apenas 6,67% dos casos.

A rotação interna não foi avaliada, no entanto, 30% dos pacientes referiram desconforto no extremo deste movimento.

Complicações e revisões

  1. Complicações intra-operatórias e de curto prazo:

Fratura do coracóide: Foram observados dois(6,06% dos casos) pacientes com fratura do coracóide no intra-operatório, uma foi completa e o cirurgião realizou com sucesso uma tenodese do tendão conjunto através do Split do subescapular. A outra fratura foi parcial e o cirurgião realizou uma cerclagem do coracóide e completou o procedimento de Bristow-Latarjet artroscópico.

Lesão neurológica: Não ocorreu nenhum caso de lesão neurológica nesta série.

  1. Complicações pós operatórias após 2 anos de seguimento:

Não consolidação: Não houve.

Quebra do parafuso: Não houve.

Osteólise: A osteólise foi observada pela radiografia axilar e esteve presente em 10,00% dos pacientes: 6,67% sem repercussão clínica recusaram a retirada do parafuso e 3,33% submetidos à retirada do mesmo.

Osteoartrose: Foi avaliada por radiografias. Esteve presente em 6,67% pacientes, todos apresentando uma artrose moderada segundo a classificação de Samilson & Prieto(18), sendo que 3,36% deles apresentavam uma artrose moderada antes do procedimento. Os pacientes  tinham entre 5 e 7 anos de procedimento.

Infecção: Foi observado em 3,33% dos casos e só ocorreu após mais de 6 meses do procedimento.

Impacto anterior: O impacto anterior foi observado em 6,67% dos pacientes sendo 3,33% deles mencionados acima com osteólise associada, Todos essesos os pacientes foram submetidos à retirada da síntese.

Recidiva da luxação: Não houve.

Discussão

A cirurgia de Bristow-Latarjet é um dos procedimentos mais confiáveis para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, devido ao seu mecanismo de tríplice estabilização(7). Uma vez que existe uma tendência favorável de se utilizar procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos por esses reduzirem cicatrizes e traumas cirúrgicos, parece lógico modificar os procedimentos antigos para esta nova abordagem. Recentemente, alguns autores apresentaram suas modificações, que permitiram que o procedimento de Bristow-Latarjet artroscópico fosse realizado(1,7,9,10,17). As vantagens relacionadas à utilização de um procedimento de Bristow-Latarjet artroscópico são os seguintes: melhor visualização da área de inserção no rebordo anterior da glenóide; possíveis correções do enxerto, evitando o impacto do mesmo; o teste da rotação externa sob visão direta; tratamento de lesões intra-articulares concomitantes; redução de cicatrizes e dor no pós-operatório e possivelmente as vantagens cosméticas. As desvantagens são: elevação dos custos, a curva de aprendizado e a necessidade de formação específica(17).

A fratura do coracoide foi a principal complicação deste procedimento em nossas mãos. Edwards e Walsh afirmaram que a quebra do coracóide poderia ser evitada usando-se a técnica de 2 dedos, no momento de parafusar o enxerto na glenóide, que melhora o controle do torque(19). Outra consideração é a mudança do tamanho do parafuso para diâmetros entre 3,5 e 4,0mm, esses diâmetros parecem ser mais apropriados para evitar as fraturas do que um 4,5mm para este procedimento. Também é importante mencionar que para exteriorizar o coracóide deve ser utilizado um Kocher no tendão conjunto ao invés de no enxerto para evitar fraturas do mesmo. Na verdade, ao ter esses três cuidados, o autor se sentiu mais confiante e não houveram mais casos de fratura. 

Sobre o tratamento das fraturas:

 Em um casos onde a fratura não estava completa cerclagem  do coracóide utilizando fio de  poliéster sintético número 5 é uma alternativa com bons resultados em nossas mãos. Esta fratura incompleta ocorreu em uma paciente do sexo feminino , talvez porque o parafuso fosse muito largo (4.5mm) para o coracóide. Em casos onde a fratura é completa ocorrendo no momento da fixação o autor orienta realização da tenodese do tendão conjunto na borda anterior da glenóide com auxílio de âncoras de maneira semelhante à técnica de Bristow no passado. Um paciente apresentou uma quebra parcial do enxerto que foi descoberta após a cirurgia. 

Os pacientes submetidos à tenodese biceptal por fratura possuem bons resultados funcionais sem recidiva da instabilidade. Alguns autores observaram que não há diferença significativa em testes realizados em cadáveres entre transferência do coracóide e apenas do tendão conjunto, tenodese(20,21). Alguns autores observaram que o coracóide pode nem mesmo produzir o efeito de bloqueio ósseo como desejado(22).

Na verdade, nem os procedimentos de  Bristow ou Latarjet originais possuem osso suficiente para produzir um efeito de bloqueio ósseo. No Bristow original, a ponta do coracoide é suturada na borda(4) da glenoide anterior, enquanto no Latarjet  original, o tamanho do enxerto coracoide é pequeno, permitindo até a completa preservação da inserção do peitoral menor no coracóide(5).  O efeito de bloqueio ósseo de algumas variações modernas do procedimento Bristow-Latarjet adicionou estabilidade óssea em relação aos procedimentos cirúrgicos originais, no entanto pode ser importante apenas para os pacientes em que o cálculo das lesões de Hill-Sachs x 0,84 são maiores do que o diâmetro da glenóide por apresentarem acoplamento ósseo(15,16). Sobre o melhor diâmetro do parafuso, a literatura permanece incerta. Walsh e Boileau usaram com sucesso parafusos maleolares de 4,5mm(23), Burkhed et al(24) e Di Giacomo et al(25) utilizaram-se parafusos de 3,75mm, e Lafosse et al utilizaram parafusos de 3,5mm(7). Na experiência pessoal do autor o tamanho do parafuso vai depender das características do paciente: Para homens altos, talvez o parafuso de 4,5mm possa ser utilizado, no entanto o tamanho mais recomendado é entre 3.5mm a 4.0mm.

Walsh e Boileau, não recomendam o uso de arruelas para evitar o impacto(26). No entanto, ao usar parafusos entre 3,5 e 4,0 as arruelas são menores, portanto seu uso passa a ser recomendado por distribuir melhor a pressão sobre o enxerto sem ter o problema do impacto das arruelas grandes. 

Neste procedimento de Bristow-Latarjet artroscópico  a osteólise foi observada em alguns casos. Na opinião do autor, também pode ser associado às forças elevadas do parafuso sobre o enxerto(26). Nesta série, as avaliações foram realizadas apenas por raios-x, que não é o método mais sensível. Um dos pacientes com osteólise e impacto, a remoção do parafuso foi necessária(27).  O paciente que relatou o impacto foi submetido à revisão para remoção da síntese; no entanto, cerca 30% dos pacientes responderam não à questão 11 do Simple Shoulder Test. Isto significa que estes pacientes apresentaram algum nível de dificuldade em lavar a parte de trás do ombro oposto com a extremidade afetada. Portanto, o impacto pode estar sendo subestimado pelos pacientes, e portanto estamos inclinados a utilizar a taxa de 30% como possibilidade de impacto, mesmo que presente apenas em extremos de movimento. O impacto pode estar relacionado principalmente ao ângulo do parafuso e  enxerto. É importante destacar que ângulos superiores nos procedimentos artroscópicos nunca ultarapassaram a perpendicular da borda da glenóide original, porque a visão direta permite que se tenha o controle direto sobre o posicionamento, evitando assim a medialização do enxerto, mas ocasionalmente causando impacto ou desconforto em extremos da rotação interna. O autor sugere que o tamanho e a obliquidade do enxerto influenciam no tanto no impacto anterior como na profundidade efetiva da glenóide(28).  

A taxa de revisão foi de 6,67%, apenas para retirada da síntese, muito parecida com o 7% da literatura para a cirurgia aberta(8).  

Osteoartrose esteve presente em apenas ombros, 6,67%, e 3,33% tinham artrose antes do procedimento cirúrgico. Esta baixa taxa pode estar associada ao melhor posicionamento do enxerto. No entanto, o tempo de seguimento para avaliar a artrose é pequeno para enfatizar esses benefícios. 

É importante fixar o coracóide sem degraus à curvatura da glenóide tanto para evitar o estresse no enxerto quanto sobrecarga do quadrante póstero-superior da glenóide(10).

Nós não tivemos nenhuma recidiva da luxação até o momento, mas o tempo de seguimento pode ser insuficiente para estabelecer uma conclusão sobre este tema.

Em relação ao posicionamento do enxerto, está bem estabelecido que uma medialização de 5mm ou mais do coracóide pode estar associado à altas taxas de complicações(29). Novamente, o posicionamento do enxerto pela via artroscópica pode ser vantajoso.

Nenhum caso de Pseudoartrose foi observado, esse dado favorável pode ser devido à melhor exposição do osso esponjoso da borda anterior da glenóide, melhor visualização da fixação, evitando-se a interposição de tecidos, e a preferencia do autor de posicionamento do enxerto na horizontal. Esta posição favorece a consolidação óssea entre o osso esponjoso da glenóide e do coracóide. Vale salientar que não foi utilizada a tomografia em todos os pacientes para avaliar a consolidação, portanto as pseudoartroses assintomáticas podem ter sido subestimadas.

O autor acredita que um parafuso é suficiente para fixar o coracóide. Hovelius apresentou um artigo mais antigo relacionado ao procedimento de Bristow-Latarjet. Ele relatou 16 recidivas dentro de uma amostra de 319 ombros, 5%, que foram submetidos ao procedimento de Bristow-Latarjet usando apenas 1 parafuso, 13% apresentaram pseudartrose, no entanto, a união fibrosa não afetou as taxas de recorrência e apenas 3 pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão devido à persistência da instabilidade(29).  De acordo com Hovelius, a recidiva tem mais relação com a medialização do enxerto do coracóide(29). Talvez a razão para nossas baixas taxas de recorrência, comparando com a literatura seja uma melhor visualização do ponto de inserção do enxerto, porém um seguimento maior é necessário para se estabelecer esta conclusão como certa.  

Taxas de recidiva semelhantes às relatadas por Hovelius, 4%, foram também relatadas recentemente por Burkhart et al em 102 pacientes(24), e por Collin et al, em 74 pacientes(26), esses dois últimos estudos usaram 2 parafusos para fixação, enquanto o estudo de Hovelius usou um.  

A lesão neurológica mais comum foi a do nervo musculocutâneo, relatada em 0,6% dos procedimentos cirúrgicos(8). O autor não encontrou qualquer lesão ou disfunção do nervo, no entanto, uma vez que taxas pequenas de lesão neurológica também estão disponíveis na literatura, mais dados são necessários para sugerir qualquer conclusão sobre a segurança neurológica. 

Este procedimento usa apenas equipamentos artroscópicos simples e parafusos, portanto possui uma vantagem de custo benefício em relação ao Latarjet artroscópico. 

Mais dados sobre este procedimento estão disponíveis na Acta of Shoulder and Elbow surge

Referências

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