Estudo duplo cego randomizado entre radiografia simples e ressonância magnética na avaliação do ângulo crítico do ombro sua reprodutibilidade e curva de aprendizado

Publicado em: 12 de junho de 2020 por Dr. José Carlos Garcia Jr.
Categorias: Trabalhos Científicos - Ombro

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A Double-blind Randomized Study of the Correlation Between Simple Radiography and Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation its Critical Shoulder Angle: Reproducibility and Learning Curve

RESUMO

Objetivo: Avaliar a confiabilidade da obtenção do ângulo crítico do ombro(ACO) na ressonância magnética(RM) comparado com esse mesmo ângulo obtido por meio de radiografias, e avaliar a curva de aprendizado do método.

Métodos: As imagens de radiografias e RMs de 15 pacientes foram avaliadas prospectivamente de forma cega e randômica. O ACO foi medido e comparado entre os grupos e subgrupos.

Resultados: A média dos ACOs nas imagens de radiografia foi de 34,61º±0,67 e para RM 33,85º±0,53 p=0,29. Não houve diferença estatisticamente significante. Houve curva de de forma progressiva na regressão linear entre os subgrupos especializando em ombro, especialista e radiologista. 

Conclusão: Não houve diferença estatisticamente significante entre as o ACO por imagens de radiografia e RM. O método da RM parece ter sua eficiência associada a avaliadores mais experientes. 

Independente da experiência do avaliador a variabilidade dos dados foi menor nas avaliações por RM.

Palavras-chave: Manguito Rotador, Ombro Articulação, Radiográfia, Ressonância Nuclear Magnética, Reprodutibilidade de dados

ABSTRACT

Objective: To evaluate the feasibility of magnetic resonance(MRI) method to obtain the Critical Shoulder Angle(CSA) comparing results obtained in radiographic and MRI, and assess the learning curves.

Methods: Fifteen patients were evaluated in a blind and randomized way. A comparative study was made between their MRI and radiographic images in order to compare and data.

Results: The mean angles measured through the radiographic images were 34.61 ± 0.67 and the mean angles obtained through MRI images were 33.85 ± 0.53 p=0.29. No significant differences have been found between the groups. The linear regression presented a progressive learning curve between subgroups, from fellow in shoulder, shoulder specialist to radiologist. 

Conclusion: There was no statistically significant difference in X-Rays and the MRI assessments.  The CSA was found to be more efficient in more experienced subgroups. Data dispersion was smaller for MRI data whatever the subgrouping.

Keywords: Rotator cuff; Shoulder joint; Radiography; Magnetic resonance imaging; Reproducibility of results

Introdução

A etiologia da tendinopatia do manguito rotador não é ainda completamente conhecida, mas a sobrecarga mecânica é uma das causas mais aventadas para a degeneração tendínea, podendo ter influência de fatores constitucionais dos indivíduos afetados1-3 O ângulo crítico do ombro(ACO), obtido por meio de avaliações radiográficas, tem sido considerado um importante fator preditivo para essa sobrecarga mecânica.4,5 Uma análise em ensaio biomecânico tem também corroborado com o estabelecimento dessa correlação.6

O ACO é criticado por alguns autores, que não acharam essa mesma correlação, entretanto um posicionamento inadequado nas radiografias pode ter sido fator limitante nesses estudos.7 Baseado na possível fonte de viés de posicionamento do paciente, exames que apresentem imagens de melhor qualidade seriam o caminho lógico para a melhora da reprodutibilidade na avaliação do ACO.

Alguns autores sugeriram uso da tomografia computadorizada e encontraram alto grau de concordância com o estudo radiográfico.8 Entretanto a tomografia expõe o paciente a doses de radiação mais elevadas que a radiografia, devendo-se avaliar com mais cautela sua indicação.9 O uso da ressonância nuclear magnética (RM) não utiliza radiação ionizante, sendo amplamente solicitado para avaliação de diversas condições ortopédicas, e também apresenta menor dependência de fatores posicionais que podem enviesar a imagem radiográfica tradicionalmente utilizada.

Em estudo recente do ACO utilizando a RM foi sugerido que houve alta variabilidade de dados quando comparado à radiografia, de forma mais evidente nos pacientes com osteoartrose e que o método não seria adequado.10

Esse estudo tem como objetivo avaliar a viabilidade do método da ressonância magnética para obtenção do ACO e a correlação entre resultados obtidos em imagens radiográficas e de RM por nova metodologia de avaliação pela ressonância magnética.  

Material e métodos

Estudo prospectivo, randomizado, cego comparativo para avaliação radiográfica e de RM do ACO aprovado pelo comitê de ética da instituição com número 2.706.960 CAAE: 87182318.2.0000.8054.  

Os exames de 15 pacientes foram avaliados em ordem randômica e cega para o avaliador. Apenas foram utilizados exames de pacientes que iriam ser submetidos tanto à radiografia quanto à RM no mesmo dia e com padronização de posicionamento.

Critérios de Inclusão:

Pacientes com mais de 18 anos de ambos os sexos que apresentaram qualquer dos sintomas a seguir: perda de força no ombro, instabilidade, limitação do arco de movimento e dor.

Aqueles que concordem em participar do trabalho.

Critérios de Exclusão:

Pacientes com deformidades no ombro

Sequelas de fratura no ombro

Cirurgias prévias no ombro

Pacientes com erro de posicionamento radiográfico

Indígenas, deficientes mentais ou aqueles de outras populações que apresentem algum conflito ético. 

Foi utilizada máquina de RM Espree® 1,5 tesla (Siemens®-EUA), e o equipamento de radiografia digital MS–18S® (General Electric®-Japão).

O padrão de análise para a posição da radiografia foi anteroposterior verdadeiro com o paciente na posição ortostática e raios penetrando a 90º com a articulação da glenoide. A RM foi realizada com o paciente em decúbito dorsal.

O corte coronal de RM foi estabelecido e padronizado durante o estudo, avaliando-se a melhor visualização das estruturas alvo. E comparando os mesmos com a radiografia.

O ACO foi calculado com ajuda do software Carestream®( Carestream Health®-NY-EUA).

Após as padronizações os valores obtidos foram analisados com uso do software STATA 15.0(StataCorp-EUA). 

A medição na RM utilizou imagens em T1 para melhor visualização óssea nos planos axial e coronal (Figura 1).

No plano axial foi identificado o corte com maior projeção lateral do acrômio, marcado como ponto lateral. 

No plano axial também foi encontrado o ponto central da cavidade glenoide e marcado no software a fim de utilizar esse ponto para se estabelecer o corte mais central no plano coronal.

O ponto lateral foi sobreposto a todas as imagens do plano coronal; utilizou-se o corte mais central desse plano para a marcação da reta do eixo superoinferior da cavidade glenoide e da reta entre o ponto mais inferior da glenóide com o ponto lateral, inserido artificialmente na imagem pelo software. O ângulo entre essas duas retas foi considerado ângulo crítico do ombro medido na ressonância magnética. 

A medição do ângulo nas radiografias seguiu os padrões descritos de Moor¹ (Figura 2).

Os dados foram avaliados de forma cega e aleatória por três avaliadores, sendo um especializando em cirurgia do ombro, um especialista com três anos de experiência e um radiologista especialista em musculoesquelético com 3 anos de experiência, a fim de estabelecer curva de aprendizado.

A avaliação estatística foi realizada respeitando a natureza dos dados. Resultados foram apresentados no formato de média±erro padrão (Desvio Padrão (DP)). Foram considerados significantes dados com p<0,05 em uma curva bicaudal. Os exames dos pacientes foram avaliados de forma cega e randômica. Em dados paramétricos as comparações utilizaram testes t pareados, ANOVA e teste de Tukey.

Foi realizada também comparação entre as médias obtidas pelos avaliadores e regressão linear a fim de se estabelecer diferenças nas curvas de aprendizado da avaliação de radiografias e RM entre o especializando e especialista com 3 anos de experiência em cirurgia do ombro. 

Resultados

A média dos ângulos aferidos pelas radiografias foi de 34,61±0,67(DP 4,54) e a média dos exames de RM foi de 33,85±0,53 (DP 3,54), p=0,29. A média da diferença entre ângulos de radiografias e RM foi de 0,76º±0,72(DP 4.81). 

Dados e comparações separados nos subgrupos especializando em ombro, especialista em ombro e radiologista estão sumarizados na Tabela 1. Comparações entre os grupos pelo método de Tukey estão sumarizados na Tabela 2.

Na regressão linear a diferença em graus da avaliação entre radiografias e RM apresentou constante de 3,07º com coeficiente de -1,15º que é multiplicado em um para grupo especializando, dois para o grupo especialista e três para o grupo radiologista. 

Discussão

O ACO tem sido usado na avaliação de pacientes com diversos processos degenerativos e inflamatórios do ombro. Seus dados fornecem uma expectativa que relaciona esse ângulo com alguns tipos de lesões.4

Essa avaliação angular entretanto não leva em conta as forças de outros músculos como peitoral maior, grande dorsal e bíceps, que também podem contribuir para uma previsibilidade mais acurada das sobrecargas mecânicas do ombro4,5,6,11,12, visto simplificações do recrutamento muscular serem utilizadas inclusive na sua teorização.11-13Estruturas passivas também não são levadas em conta nessa avaliação, pelos modelos atuais apenas nos extremos de movimento os mesmos teriam alguma influência nas forças atuantes no ombro.14  

A avaliação do ângulo crítico do ombro é feita através de exame radiográfico, entretanto em pacientes já submetidos a ressonância magnética o uso dessa radiação ionizante pode ser desnecessário. Esse estudo mostra uma tendência adversa à literatura na comparação das avaliações do ACO por exames radiográficos e RM.10 Essa divergência pode ter sua origem nos seguintes erros metodológicos do estudo prévio. O ponto mais lateral da clavícula não teve sua marcação adequadamente padronizada, a amostra foi insuficiente, não passando em testes de validação interna, e os exames de RM e Radiografia não foram realizadas no mesmo momento. 

O exame radiográfico pode apresentar maior dificuldade de padronização, sendo mais dependente de variáveis humanas para ser realizado. Esse fato fica claro quando avaliamos a diferenças entre os dados de dispersão em todos os grupos, a dispersão dos dados foi maior nos grupos avaliação radiográfica em relação aos grupos RM independente do tipo de avaliador. 

Houve maior concordância e proximidade de dados em examinadores mais experientes, sendo o radiologista especialista em musculoesquelético o que apresentou dados mais próximos, demonstrando que há clara curva de aprendizado, sendo a mesma mais importante na avaliação por ressonância magnética. Na análise de variância há maior concordândia na avaliação radiográfica entre os grupos e tanto pelos resultados demonstrados pela técnica de Tukey, dispersão de dados e pela regressão linear há clara curva de aprendizado ligada possivelmente ao maior contato com exames de imagem, principalmente a ressonância magnética.

A curva de aprendizado da avaliação por ressonâncias parece ser mais dependente de treinamento específico que a curva para avaliação radiográfica. Entretanto esse fato pode também ter relação com a maior exposição prévia do especializando ao exame radiográfico durante seu treinamento em ortopedia geral, estando o mesmo mais acostumado com avaliações radiográficas que com imagens de RM.

Esses efeitos mecânicos não parecem influenciar a extração de imagens.

Conclusão

Não houve diferença estatisticamente significante de dados da RM e radiografias para ângulo crítico do ombro com divergência média entre os métodos de apenas 0,76º. 

O método da RM parece ter sua eficiência associada a avaliadores mais experientes. 

Independente da experiência do avaliador a variabilidade dos dados foi menor nas avaliações por RM.

Conflitos de Interesse

            Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências

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4-Moor BK, Bouaicha S, Rothenfluh DA, Sukthankar A, Gerber C.  Is there as association between the individual anatomy of the scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint? Bone  Joint J 2013;95-B(7):935–941

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Legendas das Figuras e Tabelas

Fig. 1 A) Marcação do ponto mais lateral do acrômio imagem em T2 plano Axial. B) Marcação do ponto mais lateral do acrômio imagem em T1 plano Coronal. C) Marcação do centro da glenóide imagem em T2 plano Axial. D) Mensuração do ACO imagem Coronal no corte central da glenóide. Linha entre borda da glenóide e a projeção para esse corte do ponto mais lateral do acrômio, obtido nos cortes A e B.

Fig. 2 Medição do ACO na radiografia.

Tabela 1 Médias com erros padrão dos ângulos por subgrupo, p Radiografia versus RM. Na última linha a significância na análise das variâncias entre os grupos.

Tabela 2 Avaliação de Tukey entre grupos e significância das diferenças.