O desfiladeiro torácico compreende os espaços anatômicos pelos quais o plexo braquial passa. O plexo braquial tem em sua estrutura os vasos e nervos do membro superior.
O desfiladeiro torácico inicia nos forames cervicais no pescoço e vai até até a emergência de seus ramos terminais do plexo na região da axila. Ele pode ser dividido em três partes: o espaço interescalênico, o espaço costoclavicular e o espaço retropeitoral menor.

Triângulo Interscalênico:
O triângulo interescalenico é o espaço delimitado pelas massas musculares dos músculos escalenos anterior e médio, acima da clavícula.

Espaço Costoclavicular:
O espaço costoclavicular é delimitado anterior e superiormente pela clavícula e pelo músculo subclávio, inferiormente pela primeira costela. Nesse espaço a veia subclávia junta-se ao curso da artéria subclávia e os troncos do plexo braquial.

Espaço Retropeitoral Menor:
O espaço retropeitoral menor é delimitado anteriormente pelo músculo peitoral menor e posteriormente pela parede torácica e pelo músculo subescapular.

Avaliação Dinâmica do Desfiladeiro Torácico na Ressonância Magnética:
O protocolo de imagem para o estudo do desfiladeiro torácico é tradicionalmente realizado com os braços em repouso e, em seguida, com a manobra de abdução e rotação externa, com o objetivo de avaliar possíveis pontos de restrição e aprisionamento das estruturas neurovasculares. Com imagens 3D STIR com reconstrução MIP para nervos.
Em nossa experiência a compressão neurológica parece ser mais frequente no espaço costoclavicular que no triângulo interescalenico.
O espaço costoclavicular é de longe o local mais frequente de compressão arterial e neurológica, enquanto o triângulo interescalenico é o segundo local mais frequente para essasalterações.

Síndrome do Desfiladeiro Torácico:
A compressão dinamicamente induzida das estruturas neurais, arteriais ou venosas que cruzam o desfiladeiro torácico é denominada síndrome do desfiladeiro torácico.

Causas Ósseas
Costela Cervical.
Processo Transverso Alongado de C7.
Primeira Costela ou Clavícula Anormal.
Causas de Tecido Mole.
Variações no Músculo Subclávio.
Variações do Músculo Escaleno.
Ventres Musculares Supranumerários: Vários ventres musculares supranumerários podem ocorrer, sendo o escaleno mínimo o mais comum.
Faixas Fibrosas Anômalas.

Anormalidades Adquiridas:

Essas anormalidades podem incluir alterações pós-traumáticas e pós-operatórias com formação de fibrose. Os microtraumas repetitivos por atividades que exigem elevação do membro superior. E, a que na minha opinião é a causa mais importante, a postural, com alteração do posicionamento costo-clavicular secundário à protração escapular e anteriorização dos ombros. Essas anormalidades podem induzir à formação de aderências, fibrose, espasmo ou encurtamento dos músculos escalenos, resultando na compressão interescalênica e elevação da primeira costela.

Na minha opinião, a compressão adquirida no espaço costoclavicular é a principal causa da Síndrome do Desfiladeiro Torácico para todos os padrões de compressão, vasculare mistos e neurogênico ou neurológico. Nossos achados clínicos nos levam a concluir que o estreitamento do espaço costoclavicular pode ser resultado das mudanças posturais atuais na população, atribuídas ao uso de computadores e celulares. Essa postura com excessiva protração escapular e anteriorização dos ombros pode levar ao encurtamento do músculo peitoral menor e subclávio, com estreitamento do espaço costoclavicular. O mal posicionamento cervical também pode causar comprometimento deo músculos escalenos como relatado acima.

De fato, os casos de dor cervicobraquial aumentaram em paralelo ao aumento do uso do celular e computador. As principais alterações parecem envolver o encurtamento dos músculos peitoral menor e subclávio devido a essas mudanças posturais. Esse encurtamento geralmente não afeta o espaço retropeitoral menor; no entanto, tem implicações para o espaço costoclavicular. A tensão persistente e o encurtamento tende a induzir hipertrofia ou aumento nesses dois músculos e, em alguns casos, até fibrose. O músculo subclávio é um depressor natural da clavícula, origina-se na clavícula e insere-se na primeira costela, onde também pode puxar levemente esta costela para cima.

De fato, puxar as costelas para cima parece ser uma cadeia de mecanismos que envolve os músculos: peitoral menor (inserção na 3ª, 4ª e 5ª costelas), subclávio (inserção na 1ª costela) e escalenos (inserção na 1ª e 2ª costelas), com consequente estreitamento do espaço costoclavicular. Mecanismos de Depressão da Clavícula Também podem ocorrer pela Protração da Escápula e a Inclinação Anterior da Escápula. Músculos como o peitoral menor, o tendão conjunto (coracobraquial + cabeça curta do bíceps) e o subclávio são responsáveis por isso. O uso crônico de celulares e computadores em posições nas quais o ombro fica anteriorizado por longos períodos, mesmo em pequenos graus, pode fazer parte desse problema postural. Portanto, a Síndrome do Desfiladeiro Torácico (TOS) é um problema complexo com causas multifatoriais combinadas.

Quadro Clínico:

Após excluir doenças da coluna cervical, deve-se considerar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico. A classificação da Síndrome do Desfiladeiro Torácico é baseada na fisiopatologia dos sintomas, abrangendo subgrupos que incluem etiologias neurogênicas, vasculares e mistas.
Cada um desses subgrupos pode estar associado a causas congênitas, traumáticas ou adquiridas funcionalmente. A Síndrome do Desfiladeiro Torácico neurogênica isoladamente, resulta da compressão dos nervos do plexo braquial, representando mais de 90% de todos os casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Na verdade, mais de 90% de todos os casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico se manifestam como sintomas unicamente neurológicos, na prática quase todos os casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico vascular apresentam alguma manifestação neurogênica associada.

O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, principalmente se os sintomas podem ser reproduzidos por manobras dinâmicas, incluindo abdução do ombro e rotação externa e o “scratch collapse test” do plexo. No entanto, o diagnóstico clínico é frequentemente desafiador, necessitando do uso de imagens para demonstrar a compressão neurovascular e determinar a natureza e localização da estrutura compressora.

Em casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico, os pacientes frequentemente apresentam sintomas sensoriais ou motores, sendo a dor e as parestesias as manifestações mais prevalentes. A dor é comumente localizada no lado do pescoço, com irradiação em direção à orelha e à região da nuca. Além disso, pode irradiar posteriormente para envolver os músculos Rombóides (área principalmente no caminho do nervo escapular dorsal), anteriormente em direção à clavícula e à região peitoral superior, afetando lateralmente os músculos deltóides e trapézio e até mesmo distalmente em direção à face lateral do braço. No entanto, os pacientes podem também apresentar sintomas associados ao plexo inferior, correspondendo à compressão dos nervos C8 e T1. Nesses casos, a dor tende a estendender-se pelo braço ao longo da superfície interna. Nesse caso a parestesia afeta predominantemente o quarto e o quinto dedos, seguindo a distribuição do nervo ulnar. Além disso, a inervação autonômica do braço também pode ser afetada com sintomas vasomotores.

No contexto da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica, defendo fortemente uma abordagem diagnóstica envolvendo a compressão digital direta dos três principais locais por 30 segundos comparativa com lado contralateral. Este método tem como objetivo identificar com precisão o local exato da compressão nervosa: entre os escalenos, subclávio e músculo peitoral menor. 

O sinal de Tinel e scratching collapse test também podem estar presente nos mesmos locais.
Além disso, é essencial considerar o envolvimento potencial do Nervo Supraescapular, que, se comprimido, pode ter implicações a longo prazo, afetando principalmente o manguito rotador.

Tratamento Preferido pelo Autor:

Deve-se ter cuidado para diferenciar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica de problemas cervicais nos pacientes antes do início do tratamento.
A incidência da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico tem aumentado nos últimos anos. Essa tendência pode estar correlacionada com as mudanças posturais que as pessoas vêm experimentando devido ao crescente uso de smartphones e computadores, portanto a reeducação postural no uso desses aparelhos faz parte do tratamento.

A protrusão crônica da escápula resultante dessas mudanças posturais pode desempenhar um papel significativo no desenvolvimento dessa patologia. O mecanismo subjacente à compressão do plexo braquial é a protrusão crônica da escápula. A protrusão leva ao alongamento dos músculos posteriores, incluindo os Rombóides e o Trapézio, bem como o encurtamento dos músculos Peitoral Menor e Subclávio, fazendo com que a clavícula desça e, consequentemente, o espaço costoclavicular fique mais estreito.

A maioria dos pacientes apresentará sintomas clínicos leves que podem ser tratados por meio de fisioterapia, incluindo alongamento do peitoral menor e subclávio, fortalecimento dos romboides e trapézio e correção de vícios posturais.
Medicamentos voltados para o nervo devem ser considerados. A maioria dos pacientes experimentará alívio dos sintomas seguindo esses cuidados clínicos básicos.
Nos casos em que os pacientes não apresentem melhora ou tenham comprometimento significativo, pode ser necessária a cirurgia de liberação do plexo braquial.
É crucial compreender os principais nervos envolvidos e os locais de compressão, pois esse conhecimento orienta o médico para o tratamento mais apropriado.
As técnicas cirúrgicas devem visar as estruturas que causam a compressão. Os procedimentos mais comuns incluem a ressecção da costela cervical, a escalenectomia e a liberação do tendão do músculo peitoral menor próximo ao coracoide.

Quando as costelas cervicais podem estar presentes necessitando maior atenção.
A abordagem endoscópica minimamente invasiva é uma opção interessante por apresentar menor sangramento visão direta e menor formação de aderências pós-cirúrgicas, essas últimas podem causar até 20% de reincidência do problema. Além de ser mais estético.
O método endoscópico utiliza de 3 a 5 portais e tem alta eficiência nas Síndromes do desfiladeiro torácico neurogênica e mista, podendo ser menos efetiva na vascular de grande comprometimento de área do vaso e com maiores deformidades ósseas. Se houver falha do tratamento ou necessidade de maior retirada óssea, o método aberto, mais agressivo pode ser uma opção.

Prefiro o método cirúrgico endoscópico porque é mais rápido, seguro, tem tempo de recuperação mais curto, envolve menos sangramento e resulta em menos cicatrizes e aderências.
Atualmente, a descompressão endoscópica do plexo braquial é possível em todos os locais de compressão entre o pescoço e o braço para tratar pacientes com Síndrome do Desfiladeiro Torácico.
Essa técnica foi desenvolvida a partir dos meus estudos em cadáveres iniciados com robótica em 2010 e publicados em 2011 (Mantovani G, Liverneaux P, Garcia JC Jr, Berner SH, Bednar MS, Mohr CJ. Endoscopic exploration and repair of brachial plexus with telerobotic manipulation: a cadaver trial. J Neurosurg. 2011 Sep;115(3):659-64.).

Em 2012 ocorreu a minha publicação da endoscopia do plexo com os padrões atuais em estudo com cadáveres (Garcia JC Jr, Mantovani G, Liverneaux PA. Brachial plexus endoscopy: feasibility study on cadavers. Chir Main. 2012 Feb;31(1):7-12.).
Em 2017, baseado nesses estudos prévios, o amigo Thibault Lafosse na França publicou um avanço na técnica em pacientes vivos (Lafosse T, Le Hanneur M, Lafosse L. All-endoscopic Brachial Plexus Complete Neurolysis for Idiopathic Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Surgical Technique. Arthrosc Tech. 2017 Jul 10;6(4):e967-e971.).

Em 2020 após união conhecimento e com intercâmbio de dados com esse grupo da França publiquei a metodologia atual de tratamento feito em pacientes no Brasil e na França (Bader D, Lafosse T, Garcia JC Jr. Endoscopic Release of the Brachial Plexus. Arthrosc Tech. 2020 Oct 1;9(10):e1565-e1569.).
Em 2023 tive a oportunidade de fazer essa cirurgia ao vivo, divulgando a técnica para uma platéia de 800 especialistas de todo o mundo no curso de Annecy ( https://www.lafosseshoulder-annecy.com/program-35-live-surgeries-june-8-9-10-2023/ ) Dia 1, 08:25 AM).

Atualmente essa é minha técnica de escolha, entretanto, a se depender do caso ou na falha do tratamento, outras opções terapêuticas podem ajudar o paciente.
O protocolo pós-operatório envolve o uso de uma tipoia por 1-2 semanas. Após esse período inicial, os pontos são removidos, e o paciente está liberado para movimentação com restrições de carga e exposição demasiada à radiação solar ou outros fatores que possam causar inflamação e formação de aderências por 2 meses. Recomendamos uma progressão gradual de força após esse período.

Entenda mais sobre Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica lendo as publicações do Dr José Carlos Garcia:

Capítulos em Livros:

• Garcia, J.C. Correa MFP, Muzy PC. Síndrome do Desfiladeiro Torácico.  In: Sizinio H, Lech O. (eds) Ortopedia e Traumatologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Di Livros, 2024, p. 783-790. https://www.dilivros.com.br/livro-ortopedia-e-traumatologia-principios-e-pratica-vol-1-9788580532395,h21057.html
• Garcia, JC, Lafosse T, Bader D. Endoscopic Release of the Brachial Plexus for Thoracic Outlet Syndrome.  In: Lui, T.H. (eds).  Arthroscopy and Endoscopy of the Shoulder. 1ed. Singapure: Springer, Singapore, 2023, v. , p. 419-424  https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-981-19-7884-5_58
• Garcia, J.C.. Síndrome do desfiladeiro Torácico. Doenças do Ombro. 1ed.Rio de Janeiro: Di livros, 2022 , p. 469-482. https://www.dilivros.com.br/livro-doencas-do-ombro-9786586143157,p27628.html
• Garcia, Jose Carlos. Nerve Entrapment. Telemicrosurgery. 1ed.Paris: Springer Paris, 2013, v. , p. 109-117. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-2-8178-0391-3_13

Artigos Publicados em Revistas Científicas:

• Garcia JC, Correa MFP, Fadel GW, Mendes RB, Garcia JM, Muzy PC, et al Endoscopy for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Effectiveness and safety assessments. JSES Int. Accepted for publication in December 01 2024.
• Lafosse T, Garcia JC, Lafosse L, Kimmeyer M. Comprehensive Endoscopic Brachial Plexus Release for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Including Suprascapular Nerve Release and Scalenotomy. Arthroscopy Techniques. 2024, online
  103237, ISSN 2212-6287, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212628724003773
• Bader D, Lafosse T, Garcia JC . Endoscopic Release of the Brachial Plexus. Arthroscopy Techniques. 2020; 9:e1565-e1569. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212628720301663
• Garcia JC Jr, Mantovani G, Liverneaux PA. Brachial plexus endoscopy: feasibility study on cadavers. Chir Main. 2012 Feb;31(1):7-12. doi: 10.1016/j.main.2012.01.001. Epub 2012 Feb 3. PMID: 22365320. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1297320312000029?via%3Dihub