Síndrome do Desfiladeiro Torácico

O desfiladeiro torácico compreende os espaços anatômicos pelos quais o plexo braquial passa, desde os forames cervicais até a emergência de seus ramos terminais na região axilar. Ele pode ser dividido em três partes: o espaço interescalênico, o espaço costoclavicular e o espaço retropeitoral menor.

Triângulo Interscalênico:

O triângulo interescalenico é o espaço delimitado pelas massas musculares dos músculos escalenos anterior e médio, acima da clavícula.

Espaço Costoclavicular:

O espaço costoclavicular é delimitado anterior e superiormente pela clavícula e pelo músculo subclávio, inferiormente pela primeira costela a veia subclávia se
junta ao curso da artéria subclávia e os troncos do plexo braquial.

Espaço Retropeitoral Menor:

O espaço retropeitoral menor é delimitado anteriormente pelo músculo peitoral menor e posteriormente pela parede torácica e pelo músculo subescapular.

Avaliação Dinâmica do Desfiladeiro Torácico na Ressonância Magnética:

O protocolo de imagem para o estudo do desfiladeiro torácico é tradicionalmente realizado com os braços em repouso e, em seguida, com a manobra de abdução e rotação externa, com o objetivo de avaliar possíveis pontos de restrição e aprisionamento das estruturas neurovasculares. Em nossa experiência a compressão neurológica parece ser mais frequente no espaço costoclavicular que no triângulo interescalenico. O espaço costoclavicular é de longe o local mais frequente de compressão arterial, enquanto o triângulo interescalenico é o segundo local mais frequente para essa alteração vascular.

Síndrome do Desfiladeiro Torácico:

A compressão dinamicamente induzida das estruturas neurais, arteriais ou venosas que cruzam o desfiladeiro torácico é denominada síndrome do desfiladeiro torácico.

Causas Ósseas
• Costela Cervical.
• Processo Transverso Alongado de C7.
• Primeira Costela ou Clavícula Anormal.

Causas de Tecido Mole
• Variações no Músculo Subclávio.
• Variações do Músculo Escaleno.
• Ventres Musculares Supranumerários: Vários ventres musculares
supranumerários podem ocorrer, sendo o escaleno mínimo o mais comum.
• Faixas Fibrosas Anômalas.
• Anormalidades Adquiridas: Essas incluem alterações pós-traumáticas e pósoperatórias com formação de fibrose. Microtraumas repetitivos relacionados ao trabalho (atividades que exigem elevação repetida do membro superior ou levantamento pesado) também podem levar à TOS, induzindo fibrose e espasmo dos músculos escalenos, resultando na elevação da primeira costela.

Na minha opinião, a compressão adquirida no espaço costoclavicular tem sido a principal causa e local da compressão na maioria dos casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico principalmente na neurogênica ou neurológica. Nossos achados clínicos nos levam a concluir que o estreitamento do espaço costoclavicular pode resultar das mudanças posturais atuais na população, atribuídas ao uso de computadores e celulares. De fato, os casos de dor cervicobraquial aumentaram em paralelo ao aumento do uso do celular.

As principais alterações parecem envolver o encurtamento dos músculos peitoral menor e subclávio devido a essas mudanças posturais. Esse encurtamento geralmente não afeta o espaço retropeitoral menor; no entanto, tem implicações para o espaço costoclavicular. A tensão persistente devido ao encurtamento tende a induzir hipertrofia nesses dois músculos e, em alguns casos, até fibrose. O músculo subclávio é um depressor natural da clavícula, origina-se na clavícula e insere-se na primeira costela, onde também pode puxar levemente esta costela para cima. De fato, puxar as costelas para cima parece ser uma cadeia de mecanismos que envolve o peitoral menor (inserção na 3ª-5ª costelas), subclávio (inserção na 1ª costela) e escalenos (inserção na 1ª e 2ª costelas), consequentemente estreitando o espaço costoclavicular.

Mecanismos de Depressão da Clavícula Também podem ocorrer pela Protração da Escápula e a Inclinação Anterior da Escápula. Músculos como o peitoral menor, o tendão conjunto (coracobraquial + cabeça curta do bíceps) e o subclávio são responsáveis por isso. O uso crônico de celulares e computadores em posições nas quais o ombro fica elevado por longos períodos, mesmo em pequenos graus, pode fazer parte desse problema postural. Portanto, a Síndrome do Desfiladeiro Torácico (TOS) é um problema complexo com causas multifatoriais combinadas.

Quadro Clínico:

Após excluir doenças da coluna cervical, deve-se considerar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico. A classificação da Síndrome do Desfiladeiro Torácico é baseada na fisiopatologia dos sintomas, abrangendo subgrupos que incluem etiologias neurogênicas, venosas e arteriais. Além disso, cada um desses subgrupos pode estar associado a causas congênitas, traumáticas ou adquiridas funcionalmente. A Síndrome do Desfiladeiro Torácico neurogênica isoladamente, resulta da compressão dos nervos do plexo braquial, representando mais de 90% de todos os casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Na verdade, mais de 90% de todos os casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico se manifestam como sintomas unicamente neurológicos, já quase todos os casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico vascular
apresentam Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica associada.

O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, principalmente se os sintomas podem ser reproduzidos por manobras dinâmicas, incluindo abdução do ombro e rotação externa. No entanto, o diagnóstico clínico é frequentemente desafiador, necessitando do uso de imagens para demonstrar a compressão neurovascular e determinar a natureza e localização da estrutura compressora. Em casos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico, os pacientes frequentemente apresentam sintomas sensoriais ou motores, sendo a dor e as parestesias as manifestações mais prevalentes. A dor é comumente localizada no lado do pescoço, com irradiação em direção à orelha e à região da nuca.

Além disso, pode irradiar posteriormente para envolver os músculos Rombóides (área principalmente no caminho do nervo escapular dorsal), anteriormente em direção à clavícula e à região peitoral superior, afetando lateralmente os músculos deltóides e trapézio e até mesmo distalmente em direção à face lateral do braço.

No entanto, os pacientes podem também apresentar sintomas associados ao plexo inferior, correspondendo à compressão dos nervos C8 e T1. Nesses casos, a dor tende a estendender-se pelo braço ao longo da superfície interna. Nesse caso a parestesia afeta predominantemente o quarto e o quinto dedos, seguindo a distribuição do nervo ulnar. Além disso, a inervação autonômica do braço também pode ser afetada com sintomas vasomotores.

No contexto da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica, defendo fortemente uma abordagem diagnóstica envolvendo a compressão digital direta dos três principais locais por 30 segundos. Este método tem como objetivo identificar com precisão o local exato da compressão nervosa: entre os escalenos, subclávio e músculo peitoral menor.

O sinal de Tinel também pode estar presente nos mesmos locais. Além disso, é essencial considerar o envolvimento potencial do Nervo Supraescapular, que, se comprimido, pode ter implicações a longo prazo, afetando principalmente o manguito rotador.

 

Tratamento Preferido pelo Autor:

Deve-se ter cuidado para diferenciar a nTOS de problemas cervicais nos pacientes antes do início do tratamento. A incidência da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico tem aumentado nos últimos anos. Essa tendência pode estar correlacionada com as mudanças posturais que as pessoas vêm experimentando devido ao crescente uso de smartphones e computadores, portanto a reeducação postural no uso desses aparelhos faz parte do tratamento.

A protrusão crônica da escápula resultante dessas mudanças posturais pode desempenhar um papel significativo no desenvolvimento dessa patologia. O mecanismo subjacente à compressão do plexo braquial é a protrusão crônica da escápula. A protrusão leva ao alongamento dos músculos posteriores, incluindo
os Rombóides e o Trapézio, bem como o encurtamento dos músculos Peitoral Menor e Subclávio, fazendo com que a clavícula desça e, consequentemente, o espaço costoclavicular fique mais estreito.

A maioria dos pacientes apresentará sintomas clínicos leves que podem ser tratados por meio de fisioterapia, incluindo alongamento do peitoral menor e subclávio, fortalecimento dos romboides e trapézio e correção de vícios posturais. Medicamentos voltados para o nervo devem ser considerados.

A maioria dos pacientes experimentará alívio dos sintomas seguindo esses cuidados clínicos básicos. Nos casos em que os pacientes não apresentem melhora ou tenham comprometimento significativo, pode ser necessária a cirurgia de liberação do plexo braquial. É crucial compreender os principais nervos envolvidos e os locais de compressão, pois esse conhecimento orienta o médico para o tratamento mais apropriado.

As técnicas cirúrgicas devem visar as estruturas que causam a compressão. Os procedimentos mais comuns incluem a ressecção da costela cervical, a escalenectomia e a liberação do tendão do músculo peitoral menor próximo ao coracoide. Quando as costelas cervicais estão presentes, podem ser utilizadas abordagens abertas ou robóticas. Em outros casos, uma abordagem endoscópica é viável. Prefiro o método cirúrgico endoscópico porque é mais rápido, tem um tempo de recuperação mais curto, envolve menos sangramento e resulta em menos cicatrizes e aderências.

Atualmente, a descompressão endoscópica do plexo braquial é possível em todos os locais de compressão entre o pescoço e o braço para tratar pacientes com Síndrome do Desfiladeiro Torácico.

Na nossa opinião, a técnica endoscópica é mais fácil, rápida, segura, mais estética, com menos sangramento e menos formação de cicatrizes. O protocolo pós-operatório envolve o uso de uma tipoia por 1-2 semanas. Após esse período inicial, os pontos são removidos, e o paciente está liberado para todas as atividades sem restrições. Recomendamos uma progressão gradual de força durante o primeiro mês.